Asa Cristina Laurell
Están por celebrarse los 40 años de la reunión de Alma Ata que llevó a la consigna
Salud para todos en el año 2000. Ocurrió en la época de la liberación nacional de los países de África y Asia que generó grandes expectativas de un futuro mejor y libre del yugo del colonialismo europeo. El planteamiento básico fue la Atención Primaria de Salud (APS) que se alejó en gran medida del Modelo Médico, anclado en la atención médica curativa, al pensar la atención a la salud como un conjunto de acciones en y con la comunidad sin excluir la atención curativa cuando era requerida.
Con el transcurrir del tiempo se abandonó este enfoque social e
integral que se sustituyó con paquetes de servicios costo-efectivos, la
APS-S(electiva). El ejemplo más conocido es el GOBI-FFF de Unicef
dirigido a mejorar la salud materno-infantil. Incluye monitoreo
del crecimiento infantil para detectar la desnutrición, rehidratación
oral de niños con diarrea, lactancia materna, esquema básico de
vacunación, educación de las mujeres, espaciamiento de los embarazos y
suplemento alimentario para la mujer embarazada. Este paquete de
servicios efectivamente ha disminuido la mortalidad materno-infantil,
pero está lejos de llevar a buenas condiciones de salud de toda la
población.
Otra corriente de salud pública entiende la APS como la atención de
primer nivel, en centros de salud o clínicas, que incluye explícitamente
la promoción, la prevención, la detección y tratamiento oportunos. El
problema es que tiende a excluir la atención más compleja cuando una
persona la requiere.
En su célebre publicación
Invertir en salud, de 1983, el Banco Mundial combina la APS-R, que correspondería al Estado, con la propuesta de que el resto de la atención, particularmente la atención médica, debería estar en manos de los privados. Su argumento básico es que los privados son más eficientes y producen servicios de mejor calidad, aunque no existan evidencias robustas de que sea el caso. Para resolver el problema del financiamiento de estos servicios recomienda introducir un seguro de salud, público y/o privado. Surge de esta manera la definición de que la
cobertura universal de saludes equivalente a que toda la población esté asegurada, independientemente de cuáles son los servicios cubiertos por el seguro. Es el caso del Seguro Popular, con una cobertura de servicios que sólo representa 15-20 por ciento de los servicios garantizados a los derechohabientes de la seguridad social.
En América Latina hay una corriente importante de pensamiento que
trabaja para retomar el contenido original de la APS y fortalecerlo bajo
el nombre de Atención Primaria de Salud Integral e Integrada (APS-I).
Establece el primer nivel de atención como el centro de su modelo,
retomando la idea original de Alma Ata de un conjunto de acciones
sociales y ambientales en y con la comunidad, así como el énfasis en la
educación para la salud, su promoción y la prevención. Ubica también en
este nivel la detección y tratamiento tempranos para que la enfermedad
no avance o tenga complicaciones. Sin embargo, incluye destacadamente
las redes de atención para solucionar los problemas de salud que
requieren de servicios más complejos, por ejemplo, la consulta o
estudios especializados, la hospitalización o la cirugía. En esta
concepción el centro de salud o la clínica es la puerta de entrada, pero
forma parte de una red de atención que garantiza al paciente la
atención requerida. Los requisitos para que la APS-I funcione es que
exista la infraestructura y el personal calificado suficiente y que haya
una relación de colaboración entre los miembros de la red.
Estas condiciones no existen actualmente en México y la mayoría de
los discursos sobre los problemas de sistema de salud se centran en el
primer nivel de atención. Pasan por alto las graves carencias en el
primer nivel de atención y omiten mencionar la casi inexistencia de
redes integrales de salud.
Es un hecho que una parte importante de la población mexicana no
tiene acceso a los servicios requeridos de primer nivel de atención y
todavía menos a servicios más complejos. Si se quiere responder a las
demandas de la población mayoritaria es indispensable ampliar y
fortalecer el sistema público del sector. Es más, aun actuando sobre los
determinantes socio-económicos y políticos de la salud, habrá personas
enfermas que requieran servicios curativos.
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