¿Qué pasa en el IMSS?

Asa Cristina Laurell

El informe de labores de Daniel Karam, director del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), presentado ante el Consejo Técnico el pasado 3 de noviembre, suscitó titulares en la prensa sobre la próxima quiebra de la institución, con un déficit proyectado correspondiente a 45 por ciento del PIB. Luego Televisa corrió un borrego sobre una supuesta corruptela en un contrato de medicamentos. Desgraciadamente los temas de fondo del documento, ya señalados en el Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la Situación Financiera del IMSS, no han sido analizados ni informados al público.

Es clave resaltar el Eje Rector III del informe, referido a la inclusión del IMSS en el Sistema Integrado de Salud. Las tres acciones básicas son: la portabilidad del seguro médico; la convergencia de los servicios de salud, y el desarrollo del mercado en ese ámbito. Las tres acciones incluyen explícitamente al sector privado. Es una agenda para concluir la reforma de privatización abierta de los servicios de salud rentables, iniciada en 1995/97 en el Seguro Social, legislada en la reforma del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y promovida con el Seguro Popular.

La portabilidad significa hacer válido cualquier seguro, público o privado, con cualquier prestador de servicios médicos, público o privado. Para ello, se promueve la convergencia de los servicios, para lo cual se requiere establecer protocolos de tratamiento, decidir qué servicios incluir en el seguro (paquete de servicios) y fijar su precio. Son acciones necesarias para la creación del mercado de compra-venta de servicios de salud, respaldado con capacidad de compra por medio de los seguros.

Según el informe, el IMSS se ha ocupado intensamente de estas tareas. Con ello, trabaja en disolverse como el principal prestador nacional de servicios médicos para convertirse en simple aseguradora al lado de otras, públicas y privadas. Es así porque en este esquema los hospitales y clínicas de la institución deben ser empresas autónomas y recibir financiamiento en función de los servicios prestados en competencia con otros prestadores.

Puede parecer atractivo para los derechohabientes del IMSS tener la opción de buscar servicios privados, pero hay dos problemas implícitos muy importantes. Primero, está condicionado a que se disminuyan sustancialmente los servicios a los cuales tienen derecho actualmente y restringirlos a un paquete, probablemente el muy limitado del Seguro Popular, lo que significa que el resto de los servicios se paga. Segundo, en un esquema de libre mercado nadie puede obligar a los privados a prestar servicios a todos. La empresa privada trabaja con criterios de ganancia, lo que le lleva a bajar costos; por ejemplo, negando atención o seleccionando pacientes rentables, como los jóvenes de bajo riesgo.

Promover la imagen de un IMSS corrupto en este contexto, sirve para preparar a la opinión pública sobre su próxima extinción como institución prestadora de servicios. Abona al mismo fin vaticinar la inviabilidad financiera de su Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM). Deben señalarse varias cuestiones sobre este último y su déficit financiero. Al estimar este déficit se juntan el seguro de los trabajadores activos (SEM-A) con el de los trabajadores pensionados (SMP), pese a que su financiamiento proviene de dos fuentes diferentes. Luego se acumula el déficit proyectado de un periodo no especificado (probablemente de 40 o 50 años) a valor presente, o sea, como si se tuviera que pagar en un solo año, cuando en realidad se pagará durante 40 a 50 años. También es de señalar que el principal déficit se refiere al SMP, que surgió a raíz de la reforma de 1995/97, cuando se privatizó la administración de las pensiones con la creación de las Afore. En la nueva ley se decidió arbitrariamente financiar el sistema de pensionados con una cuota de 1.5 por ciento de los salarios de los trabajadores activos, a pesar de que los expertos advertían que era insuficiente.

Por último, se carga al rubro del SEM prácticamente todo el costo del Régimen de Jubilación y Pensión de los trabajadores del IMSS, pese a que se han hecho varias modificaciones al contrato colectivo y a la ley para corregir este punto, afirmando en cada cambio que el déficit quedaría resuelto.

Se puede sostener que la obstinación en reformar el IMSS y someter todas sus actividades a las fuerzas del mercado es el móvil de las presiones y difamaciones del instituto. Existen otras soluciones financieras. En mi próxima entrega presentaré un análisis de los datos para señalar otros caminos para el IMSS y para abrir el acceso equitativo de toda la población a los servicios de salud que requiere.

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Compasión

Arnoldo Kraus

Algunos de los libros dedicados a la bioética médica sugieren que son cinco las virtudes que deben considerar los profesionales de la salud: compasión, discernimiento, integridad, honradez y rectitud. Esas virtudes no son sólo médicas; son características morales de las personas y por ende valores universales de la condición humana. La suma de las virtudes refleja principios morales; arropado por esas virtudes, se visualiza mejor al enfermo. Ejercerlas es sinónimo de un entorno médico adecuado. Lealtad hacia el paciente, no con colegas u hospitales, confidencialidad, compromiso y generosidad son, entre otras, situaciones relacionadas con las virtudes médicas.

Las cinco virtudes son fundamentales para cuidar al enfermo. Abro un paréntesis sin signos de paréntesis: cuidar es una palabra interesante. Cuidar y cuidado se asocian con preocupación o cura; asimismo, cuidar proviene del latín cogitare, pensar. En inglés, care, cuidar, tiene muchos significados: atención, solicitud, cuidado, preocupación, custodia, protección. Esa multiplicidad de significados amplía el panorama con respecto a las implicaciones de cuidar al enfermo. Cuidar al enfermo, saber acerca de él y protegerlo, es la sexta virtud y el culmen de las otras cinco. Ya que la compasión es considerada la antesala del cuidado de los enfermos unas palabras acerca del cuidado enriquecerán el escrito.

El cuidado de los enfermos es parte de la ética del cuidar. Esa sabiduría nace a partir de textos feministas. La sicóloga Carol Gilligan ha sugerido, con prístina inteligencia, que las mujeres hablan con una voz diferente –una voz en la cual poco había reparado la teoría de la ética tradicional. Mediante entrevistas con mujeres y niñas, Gilligan descubrió la voz del cuidado. Esa voz, o esa forma de mirar, resaltan la asociación empática con otros y se basa en la idea de ocuparse de las personas. La ética del cuidar es, sobre todo, femenina; la ética masculina privilegia los derechos y la responsabilidad.

A partir de sus estudios, Gilligan identifica dos formas del pensamiento moral: una ética del cuidado y otra de los derechos y la justicia. Esa sabiduría moral no es privativa de un sexo u otro; las mujeres tienden a ejercer la primera y los hombres la segunda. El meollo de la propuesta de la ética del cuidar implica ocuparse y asumir el cuidado de otros.

La compasión como virtud es fundamental en la ética del cuidar. Ejercerla implica preocuparse por la situación del enfermo, así como interesarse y ocuparse por su sufrimiento y su desdicha. La compasión se centra en el dolor, la discapacidad y las calamidades de los afectados y debe diferenciarse de la empatía, la cual no siempre conduce a la compasión.

La compasión no debe oponerse a la razón. Debe ejercerse con imparcialidad. Con los enfermos se debe ser compasivo, pero es menester ser objetivo: prolongar sufrimientos innecesarios, realizar estudios que poco servirán en pacientes terminales u ofrecer esperanzas que no se podrán cumplir es inadecuado. La objetividad, aunque muchas veces sea cruda, no significa falta de compasión. Ejercer la compasión con objetividad evita el desgaste de médicos y de familiares.

En el libro Principles of biomedical ethics, Beauchamp y Childress explican que en la actualidad la literatura médica se enfoca sólo en la empatía y soslaya la compasión; para ellos se comete un error, pues la empatía por sí sola no es suficiente para humanizar a la medicina. Aunque la compasión es una cualidad innata de las personas, en medicina, la relación con la enfermedad, con los enfermos y con sus familiares puede sensibilizar al personal de salud y fomentar la compasión.

Cuando el personal de salud no muestra compasión las expectativas de los enfermos no se satisfacen. La insatisfacción abre una brecha entre médicos y enfermos; en muchas ocasiones, la falta de comunicación y compasión es nociva, tanto para el proceso de sanación como para la confianza. Quizás esa sea la razón por la cual en Estados Unidos, la principal queja contra la profesión médica, a diferencia de lo que muchos suponen, no es por negligencia o iatrogenia, sino por la falta de comunicación e interés en la narrativa de los enfermos. En México sucede lo mismo: la saturación de los servicios públicos de salud impide, en la mayoría de los casos, que el médico conozca al enfermo.

La compasión es una virtud indispensable en el ejercicio de la medicina. Alarma la poca importancia que se da en la mayoría de las facultades de medicina a ésta y otras cuestiones concernientes a la ética médica.

El cuidado profundo –atender, preocuparse, proteger– de los enfermos debe fomentarse. La ética del cuidar es una vía para estimular la buena medicina y para reanimar la tan vilipendiada relación médico-paciente.