Pandemia
▲ El doctor Gustavo Reyes Terán (centro), titular de la Ccnishae,
preside una reunión interinstitucional con el fin de preparar las
reconversiones hospitalarias para enfrentar el Covid-19 en México.
La pandemia de Covid-19 se asemeja a los mayores
desastres naturales y, por tanto, sabíamos que ocurriría aunque no
cuándo, dónde y de qué magnitud. Los profesionales de la salud, por lo
menos los de salud pública, epidemiología y enfermedades infecciosas,
éramos conscientes de la problemática de la nueva pandemia, desde el
momento de la publicación de los primeros casos de neumonía en la ciudad
de Wuhan
En febrero, el plan de respuesta hospitalaria de la Comisión
Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad (Ccinshae) se implantó para atender la demanda en el
contexto del rápido desarrollo de la pandemia en varios países del
mundo, y sobre todo de las implicaciones sobre el sistema de salud
hospitalario. Fue necesario implementar una estrategia para enfrentar el
peor escenario ante un virus nuevo, altamente transmisible, que produce
una enfermedad multifactorial, multifásica, multisistémica,
extremadamente compleja y letal, especialmente en una población
vulnerable por otros factores como la hipertensión, la diabetes y la
obesidad.
Se formaron siete equipos centrados en la necesidad urgente de la reconversión de hospitales. El término
reconversión hospitalariarequiere de una explicación para evitar el uso erróneo del concepto, que frecuentemente se hace incluso en el ambiente médico. Se define como la adecuación de áreas hospitalarias diferentes a la unidad de terapia intensiva para convertirlas en unidades de atención de enfermos en estado crítico que requieren o podrían requerir de una ventilación mecánica. Deben tener infraestructura eléctrica, de compresión y de mezcla de gases, y de equipos como ventiladores invasivos, monitores, bombas de infusión y máquinas de hemodiálisis disponibles.
Además de la infraestructura y del equipamiento, son necesarios
recursos humanos médicos y de enfermería capacitados en la operación de
los equipos y en la atención de personas graves y en estado crítico. A
esto se dedicó el primer equipo. Al mismo tiempo, otros seis trabajaron
de manera coordinada y transversal: el de control y prevención de
infecciones hospitalarias, asociadas o no al virus, y de capacitación
para el uso de los insumos de protección personal; de organización de
los hospitales No-Covid, a los que se transfirieron los pacientes de los
hospitales Covid, y que se encargó de reprogramar cirugías y consultas
no urgentes. Otros dos equipos fueron para la atención de hospitales de
primer y segundo nivel en la Ciudad de México y el estado de México, y
así poder liberar a los de tercer nivel para la atención de las personas
graves. Y por último, los de referencia inter-institucional e
inter-hospitalaria y el de investigación científica que coordina todos
los ensayos clínicos controlados.
De una capacidad instalada de apenas 132 camas de terapia intensiva
en febrero de 2020, la reconversión de las unidades coordinadas por la
Ccinshae resultó en un incremento inicial a 400 y para mayo sumaban 502
camas para atender personas en estado grave y crítico. El Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) y el Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (Incmnsz) fueron los
hospitales exclusivamente Covid-19. Los hospitales General de México,
Juárez, Gea González, Infantil, Regional de Alta Especialidad de
Ixtapaluca y el Instituto de Cardiología fueron híbridos, mantuvieron
también la atención de pacientes No Covid. Los no Covid fueron el
Instituto de Cancerología, el de Rehabilitación, el de Siquiatría y el
de Pediatría, que nunca han dejado de atender a pacientes No Covid.
Fuera del Valle de México, los Hospitales Regionales de Alta
Especialidad de Oaxaca, Yucatán y de Ciudad Victoria, en Tamaulipas,
estuvieron también en la primera línea de defensa y respuesta al Covid
de sus entidades.
La reconversión alcanzó el objetivo de evitar la saturación
hospitalaria. Los institutos y hospitales coordinados por Ccinshae
fueron la primera línea de respuesta en donde ha sido el epicentro de la
pandemia en México: la zona metropolitana del Valle de México. La
importancia de ser la primera línea de defensa al Covid-19 permitió
aumentar el tiempo de preparación de las demás instituciones y evitar el
desbordamiento de la red hospitalaria observados en varios países de
Europa y en Estados Unidos. La mitigación y la modificación de la curva
epidémica fueron evidentes en la atención de pacientes en las unidades
coordinadas por Ccinshae.
El agotamiento físico y mental del personal de salud en los
hospitales nos obligó a formar un equipo más, el octavo, integrado por
profesionales en salud mental y siquiatría, específicamente para la
atención del personal de salud, siempre apegada a los lineamientos
nacionales, para disminuir los riesgos o tratar la angustia, depresión y
agotamiento del personal médico, notables especialmente en el de
residentes y de enfermería.
No debe olvidarse que en México hay más de 75 por ciento de personas
con sobrepeso u obesidad, unos 32-34 millones con hipertensión arterial y
más de 15 millones con diabetes. Las tres enfermedades crónicas que
desde 2003 han determinado, al menos en parte, que la hasta entonces
cada vez mayor esperanza de vida en México se haya detenido e incluso
disminuido. Estos factores de riesgo, que en México se han desatendido
por décadas y permitido su aumento (los casos de sobrepeso y obesidad) o
han permanecido sin el control apropiado o aún no detectados (como la
hipertensión arterial y diabetes), son los que se asocian a la mayor
letalidad de la infección por SARS-CoV-2.
Desconversión y atención Covid-influenza
Es obvio que el Covid-19 no es la única enfermedad que
debe atenderse y que la pandemia ha tenido implicaciones en el cuidado
médico directo de personas con enfermedades crónicas y las que requieren
cirugía, principalmente. Aunque no se han desatendido las urgencias
médicas y quirúrgicas, se han retrasado diagnósticos y tratamientos, ha
disminuido la cobertura de vacunación en la población infantil de
ciertas edades, como ha ocurrido en la mayoría de países del mundo.
Para la nueva normalidad en la red hospitalaria, se conceptualizó un
plan que se ejecuta de forma programada y apegado estrictamente a
criterios como la disminución de la actividad de la pandemia en la
comunidad y en las admisiones hospitalarias. El esquema general debe ser
de manera inversa a como los hospitales fueron reconvertidos. En las
unidades coordinadas por Ccinshae, por ejemplo, debe comenzarse por
Cardiología, el Hospital Gea González y el Hospital Regional de
Ixtapaluca. Y continuar después con los hospitales federales. Al final
serían los institutos de Nutrición y de Enfermedades Respiratorias, Éste
debe ser, si el comportamiento de la pandemia lo permite, el centro
hospitalario de referencia para atender todo lo relativo al virus
SARS-CoV-2.
Para la desconversión se deben cumplir algunas condiciones mínimas
como el no requerimiento de las unidades de atención temporal,
disminución del número de hospitalizaciones por Covid-19 por unos 14
días consecutivos (el tiempo máximo de incubación de la infección o dos
periodos de incubación promedio), disminución consistente en el mismo
periodo de las defunciones, disponibilidad de camas de hospitalización
mayor al 30 o 40 por ciento, disponibilidad de las camas de terapia
intensiva de la capacidad instalada mayor de 30 por ciento, entre otros.
En algunos hospitales, ya se ha iniciado la desconversión hospitalaria y
la apertura de las clínicas médicas y quirúrgicas. El factor
determinante de la continuidad de la apertura lo indicará la actividad
del virus.
El INER es el hospital de mayor experiencia en reconversiones y
desconversiones debido a que ha sido, desde 2009, el centro de
referencia en el Valle de México y sus alrededores para responder y
atender a las personas graves durante el ciclo epidémico anual de
influenza. Es, por tanto, un hospital estratégicamente crucial para
enfrentar la posible confluencia de Covid-19 e influenza en el invierno
2020-2021 y sus potenciales efectos sindémicos, que es la sinergia de
efectos nocivos de dos epidemias en una población o en una persona con
coinfección por los dos virus, en el medio ambiente nacional de una
tercera epidemia, la de obesidad, un blanco perfecto para consumar su
letalidad.
Es muy difícil predecir lo que ocurrirá en México en los próximos
meses, particularmente en el invierno de 2020-2021, cuando se espera el
ciclo epidémico anual de la influenza. Los posibles escenarios dependen
de la aplicación de las medidas de salud pública de la población con o
sin actividad pandémica de Covid-19, por un lado, y de la respuesta de
la población a las recomendaciones para prevenir o disminuir el efecto
de la influenza.
En el hemisferio sur, donde el invierno terminará en pocas semanas,
se perdió sorprendentemente el ciclo epidémico de influenza. Casi no
hubo casos, algo que no se había observado en décadas. El hecho de que
haya coincidido con fuerte actividad pandémica de Covid-19 hace pensar
que todas las intervenciones de salud pública –el confinamiento,
distancia física y social, uso de mascarillas y la higiene de manos–
tuvieron efectos sobre la exposición al virus de la influenza y también,
probablemente, las personas con síntomas leves o aun moderados de la
influenza no buscaron atención médica. Pudo también ocurrir que una
mayor cobertura de vacunación contra influenza, una mayor eficacia de la
vacuna o el uso del antiviral Oseltamivir, hayan contribuido a la
disminución drástica de los casos.
Sería afortunado por nuestra parte que en el hemisferio norte se
repitiera este fenómeno. Sin embargo, es evidente que las medidas de
salud pública se han relajado conforme ha descendido la actividad de
Covid-19 y no sabemos las consecuencias de esa actitud. Debemos tener un
plan de respuesta a la potencial sindemia de Covid-Influenza para
mitigar los efectos. Por esto, el INER se ha reconvertido a 100 por
ciento: tiene ahora toda la infraestructura y equipamiento (excepto un
número de ventiladores invasivos aún necesarios) para que todas sus 220
camas puedan atender pacientes en estados grave y crítico. Debido a que
los síntomas de Covid e influenza son indistinguibles, el componente
fundamental de la estrategia de respuesta hospitalaria es el diagnóstico
específico y rápido de ambas infecciones virales. Por suerte, hay
nuevos métodos de diagnóstico rápido y simultáneo con la misma muestra
de Covid y de influenza. Debe contarse con los más eficientes de ellos
para poder distinguir rápidamente la influenza de Covid y poder
hospitalizar a las personas en áreas separadas para evitar brotes
hospitalarios y mayores riesgos.
Otro factor determinante es la meta de alcanzar una cobertura mayor
de 75 por ciento de vacunación contra influenza en la población
vulnerable y tener disponibilidad de Oseltamivir para su tratamiento
temprano. En los hospitales con poca experiencia para atender influenza o
Covid-19 debe establecerse un sistema continuo de capacitación y
diagnóstico y contar con áreas separadas para su atención hospitalaria.
Si se consiguen los objetivos, es probable que se pueda enfrentar y
evitarse la confluencia y potencial sindemia de Covid-Influenza.
En el proceso dinámico de la pandemia y de su impredecible evolución,
no sabemos con precisión cómo se comportará en el tiempo. Desconocemos
también la rapidez de su diseminación y de cuántas oleadas será su carta
de presentación. Debemos mostrar, con humildad y absoluto respeto a la
pandemia y recordar que aún no salimos de la primera ola, pero debemos
estar preparados para el peor escenario. Es necesario tener presentes en
todo momento las seis medidas simples de salud pública que la
experiencia nos ha enseñado y, pueden ser fundamentales para prevenir
resurgimientos de olas pandémicas: mantener una distancia física de por
lo menos 1.8 metros, usar correcta y consistentemente mascarillas,
evitar multitudes, evitar lugares donde las personas se congregan,
buscar espacios abiertos en lugar de los cerrados y lavar frecuentemente
las manos para romper la dinámica del virus, quitarle la rectoría de la
agenda y evitar los resurgimientos. Todas son factibles y fáciles de
cumplir. No se necesita hacerlas obligatorias, basta con tener
conciencia, un sentido ético propio de cada persona.
Otras medidas: deben cambiar en México los hábitos alimenticios y
físicos, se deben detectar y tratar con mayor eficiencia las
enfermedades crónicas y debe pensarse también en otros enfoques y
medidas de salud pública, no solamente las clásicas basadas en el
confinamiento absoluto, que podría tener consecuencias no deseadas, para
tratar de sobrevivir de una forma sostenible y con riesgos mínimos la
pandemia actual. Y no, no será la última que nos toque vivir.
*Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Foto La Jornada
Gustavo Reyes Terán*
Periódico La Jornada
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