Embarazos adolescentes ligados a anomalía fetal
Diana
Reyes no se enteró de su embarazo hasta el segundo mes de gestación. A
la alegría provocada por la noticia le precedió un diagnóstico que
transformó los siguientes meses en una larga y angustiosa espera, cuando
a través de un ultrasonido estructural, su obstetra detectó una grave
anomalía en el feto.
La imagen del ultrasonido mostraba los intestinos flotando en el
líquido amniótico. El diagnóstico: gastrosquisis, una malformación
congénita “rara” que en los últimos años se presenta con más frecuencia
en las salas de maternidad de todo el mundo, con una de las prevalencias
más altas en México.
Diana recibió la noticia con incredulidad y angustia. Era la primera
vez que el término, hasta entonces desconocido por la joven de 21 años
de edad, hacía eco en sus oídos.
“Es difícil y triste cuando te dan la noticia de que tu bebé viene
con una malformación. Tenía mucho miedo puesto que los pronósticos no
eran nada buenos. Cuando el doctor detectó la malformación me dio la
opción de abortar pero yo no quise” comparte Diana Reyes.
En los embarazos con gastrosquisis, los intestinos y en ocasiones
otros órganos como el estómago, hígado y vejiga se desarrollan fuera del
cuerpo del feto a través de un orificio en el abdomen de
aproximadamente cuatro centímetros de diámetro, comúnmente ubicado en la
parte derecha del ombligo.
¿POR QUÉ A MÍ?
Una de las primeras interrogantes de las mujeres que experimentan un
embarazo con gastrosquisis es la causa que dio origen a ella. La
respuesta es como un silencio para la embarazada y un misterio para
científicos que buscan una explicación certera.
Inicialmente, el médico que atendía a Diana Reyes le informó la
posibilidad de que los intestinos del producto regresaran a la cavidad
abdominal, lo que desafortunadamente no sucedió. “Los médicos me dijeron
que el feto estaba aún muy pequeño y que existía la posibilidad de que
sus intestinos se alcanzarán a meter, pero si esto no sucedía, al nacer,
necesitaría una cirugía. Ellos (los médicos) lo decían muy fácil y dejé
de preocuparme, pero en la última consulta, antes de que programaran mi
parto, el doctor me dijo que mi bebé iría a terapia intensiva y que
podría ser de alto riesgo. Ahí me di cuenta que era algo muy grave”.
Durante la etapa inicial del embarazo, explica la médica pediatra en
el Hospital Civil de Guadalajara Juan I. Menchaca (HCG), Mireya Robledo
Aceves, el intestino y otros órganos del embrión se desarrollan afuera
del cuerpo y conforme transcurre el embarazo, estos ingresan al
interior, pero en los que tienen gastrosquisis, los músculos de la pared
abdominal no se forman de manera correcta y se origina un orificio por
el que salen los intestinos.
“En todos los embriones, el intestino sale de su cavidad abdominal
porque no cabe y tiene que girar en el mesenterio. Es un fenómeno
normal. Lo que aún desconocemos es por qué el intestino se queda por
fuera y no regresa, y entonces nace con sus órganos afuera”, expresa
Robledo Aceves, también doctora en investigación.
Hasta ahora, la teoría más aceptada por los clínicos es la
vasoconstricción fetal causada por el consumo de algunos medicamentos
que producen un cambio en la regulación del flujo sanguíneo, entre ellas
la aspirina y el ibuprofeno, o bien sustancias tóxicas como el alcohol,
tabaco y cocaína, lo que implicaría que los vasos sanguíneos se
lesionen y deje de llegar sangre a los tejidos que forman la cavidad del
abdomen. Al fenómeno se suma el posible consumo de anticonceptivos
hormonales durante los primeros meses del embarazo, cuando las mujeres
desconocen aún su estado.
GENES Y TABACO
En el Departamento de Genética del HCG, el doctor Jorge Román Corona
Rivera ha identificado cinco genes involucrados en la formación de los
vasos sanguíneos, los resultados parciales apuntan hacia los genes
ICAM-3 y NOS3, ambos interaccionan con derivados del tabaco. Algunos de
los estudios realizados por el doctor consisten en ocluir los vasos
sanguíneos en modelos de ratón con los factores ya mencionados y ver el
tipo de defecto que se produce, de ellos ha observado que el consumo de
cocaína causa efectos muy similares a la gastrosquisis.
“Podría existir una alteración en los vasos sanguíneos que condicione
el desarrollo de la cavidad abdominal por la que salen los intestinos
de los bebés con gastrosquisis. Lo atractivo de estos genes es la
interacción de los mismos con un ambiente nocivo como el tabaco:
—creemos— que alteran la formación de vasos sanguíneos y hacen que quede
una parte de la pared abdominal sin irrigación (flujo sanguíneo)”,
detalla Corona Rivera.
En opinión del cirujano pediatra en el Instituto Nacional de
Perinatología (Inper) Alfredo José Machuca Vaca, —un centro de
concentración en el que nacen hasta 40 embarazos con gastrosquisis por
año—, la anomalía es todo un misterio, y es que aun cuando se conocen
los factores de riesgo señalados, algunos de estos no figuran en los
embarazos acompañados por gastrosquisis.
“No podemos decir que todas las gastrosquisis se desarrollan por
estos factores; por ejemplo, si uno busca en todas las madres que
tuvieron embarazos con gastrosquisis, no se encuentra un alto índice de
consumo de tabaco, cocaína, alcohol o medicamentos vasoactivos”.
ALERTA EN EL SISTEMA DE SALUD
El fenómeno de la gastrosquisis cobró especial interés en los
investigadores en las últimas décadas, debido al aumento en la
incidencia de embarazos acompañados con esta malformación,
principalmente en adolescentes y madres jóvenes menores de 25 años. Este
antecedente ha llevado a los especialistas a considerar la edad de la
madre como el principal factor de riesgo para su desarrollo.
Aunque la preocupación por el aumento de casos de gastrosquisis es
global —en los últimos años diversas investigaciones internacionales han
reportado el fenómeno—, México es uno de los países con mayor aumento
en la incidencia, junto con países como España, Estados Unidos, Noruega y
Australia, por ejemplo.
Desde la década de los noventa, México presenta un importante
incremento en la prevalencia de bebés con gastrosquisis. Mientras que en
1980, la patología estaba presente en uno por cada diez mil
nacimientos, al comienzo del nuevo siglo la incidencia comenzó a
elevarse. En 2003, se reportó en cinco por cada diez mil, esto de
acuerdo con una investigación a cargo del Hospital Universitario José
Eleuterio González, de la Facultad de Medicina de la Universidad
Autónoma de Nuevo León (UANL).
El Hospital Universitario de la UANL es la única institución de
tercer nivel de atención en el noreste del país para la población sin
cobertura médica social que no es ajena al fenómeno de gastrosquisis.
Dentro de sus instalaciones, Víctor Michael Salinas Torres realiza una
investigación doctoral para explicar el fenómeno a nivel nacional y
regional, desde un enfoque epidemiológico y genético.
Salinas Torres se interesó por el tema hasta hace algunos años; como
residente de la especialidad de genética médica colaboró en un hospital
de alta especialidad donde los casos de gastrosquisis, a diferencia de
otros hospitales, son una constante.
“Prácticamente recibíamos a todos los niños que no tenían dependencia
o seguridad social. Durante el pase de visita en terapia intensiva
neonatal o en las salas de pediatría, no había un solo día en que no
hubiera un niño con gastrosquisis. Me di cuenta que es un área para
estudiar porque no se sabe mucho. Existe el desconocimiento de muchos
factores, principalmente familiares, genéticos y socioculturales”.
El especialista realizó y publicó en 2017, en la revista “Journal of
Pediatric and Adolescent Gynecology”, el primer reporte a nivel nacional
sobre prevalencia y mortalidad de la gastrosquisis en México; el
científico analizó datos de las 32 entidades del país y los resultados
revelan mayor presencia del fenómeno en los estados del occidente y
centro del país, de 2002 a 2014, principalmente en Ciudad de México,
Guanajuato, Sonora, Jalisco, Veracruz y Baja California, por ejemplo.
“Realizamos una recopilación de información sobre ingresos
hospitalarios por este problema y se identificó una prevalencia de entre
2.09 a 6.85 por cada 10 mil nacidos vivos. Esta información nos abrió
el panorama sobre la enfermedad y algunas alternativas que podrían
efectuar y saber el patrón de comportamiento del problema”.
Para Salinas Torres, quien también es miembro del Sistema Nacional de
Investigadores (SNI), en estas entidades convergen factores
demográficos en común que podrían asociar o justificar la incidencia
elevada de bebés con gastrosquisis en esas regiones.
En el occidente de México se ubica una de las instituciones médicas
más grandes de esa región, el Hospital Civil de Guadalajara Juan I.
Menchaca. Por su enfoque médico de alta especialidad, también da
servicio a entidades circunvecinas como Michoacán, Nayarit, Zacatecas,
Colima, Aguascalientes y Guanajuato. A partir de 2009, integró un Centro
de Registro e Investigación sobre Anomalías Congénitas (CRIAC) para
conocer con mayor amplitud la prevalencia e incidencia de las
malformaciones en recién nacidos del nosocomio.
En un lapso de 20 años, el hospital ha registrado una presencia
importante de casos con gastrosquisis. En 1998, la prevalencia llegó a
ser de 3.5 por diez mil, y en 2006 fue de 8.6. El último análisis se
realizó para el año 2015, donde la incidencia se duplicó.
“Hay una prevalencia de 17.6 por 10 mil nacimientos, esto hace que la
gastrosquisis sea muy frecuente en nuestro medio. A nivel mundial, la
prevalencia es de tres por 10 mil, por tanto tenemos estadísticas muy
elevadas”, expresa Jorge Román Corona Rivera.
Entre 30 y 40 por ciento de los nacimientos con gastrosquisis que
suceden en el Hospital Civil de Guadalajara, pertenecen a madres
adolescentes. “Esto nos habla de una epidemia más acentuada en lugares
donde hay una alta tasa de madres adolescentes. Esto tiene un valor muy
importante porque representa siete de cada 10 bebés con la anomalía. La
madre adolescente y las malformaciones que presentan sus bebés son todo
un misterio”, revela Corona Rivera, también miembro del SNI.
Para el especialista en genética humana, la tendencia observada en
México podría asociarse al también aumento en el número de embarazos en
adolescentes; en este panorama, el país tiene la tasa más alta de las
naciones de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE) de madres con 15 a 19 años de edad.
El aumento de embarazos en adolescentes podría, quizá, ser parte de
un mayor incremento de casos con gastrosquisis durante los próximos
años. Cristian Rubén Zalles Vidal, cirujano pediatra en el Hospital
Infantil de México Federico Gómez (HIMFG), estima que el defecto
congénito sucede en uno de cada dos mil 225 nacidos vivos.
CONTAMINACIÓN Y PESTICIDAS
Aunque en México no existen estudios que sugieran una posible
relación de pesticidas con la incidencia de gastrosquisis, para el
doctor Víctor Salinas Torres no debe dejarse de lado los estudios a
exposiciones ambientales, y es que en su estudio —citado con
anterioridad— la contaminación del aire, por ejemplo, se ha propuesto
como posible factor de riesgo.
En los últimos años (2008-2013), detalla el estudio, la contaminación
del aire se ha extendido y aumentado en las áreas metropolitanas como
Monterrey, Nuevo León; Toluca, Estado de México; Salamanca, León,
Irapuato y Silao en Guanajuato; Ciudad de México; y Guadalajara,
Jalisco. Además, la contaminación difusa por agroquímicos en las cuencas
hidrográficas de México es más alta en Baja California, Sinaloa y en
las regiones oeste, este y centro, en particular, Jalisco, lugares que
presentan una incidencia considerable de embarazos con gastrosquisis.
Hawai, uno de los lugares geográficamente más aislados y
ambientalmente puros del planeta, se une a las regiones del mundo que
reportan un aumento en el número de casos con gastrosquisis y donde el
fenómeno tiene una posible conexión con la aplicación de plaguicidas de
uso restringido, informa un reporte publicado en la revista “Journal of
Pediatric Surgery” en 2017
Esta relación proviene del cambio paulatino que ha experimentado el
archipiélago volcánico. En las últimas décadas, informa el reporte, la
mayoría de las tierras agrícolas se utiliza para seleccionar cultivos
específicos y eliminar las malezas con plaguicidas demasiado tóxicos.
Bajo este antecedente, especialistas del Centro Médico para Mujeres y
Niños Honolulu realizaron un estudio para caracterizar casos de
gastrosquisis y determinar si la aplicación de pesticidas tiene una
correlación con la ocurrencia. El resultado: la mayoría de los pacientes
que formaron parte de la investigación provenía de áreas de uso de
tierras agrícolas o que utilizan pesticidas restringidos.
EL ÉXITO EN EL TRATAMIENTO
En países como España, explica Mireya Robledo Aceves, se recomienda
la interrupción de embarazos con diagnóstico de gastrosquisis, y aunque
la anomalía puede poner en riesgo la vida del feto, en la mayoría de los
casos esta se corrige poco después del nacimiento con intervenciones
médicas que permiten introducir los órganos en la cavidad abdominal.
“Como los bebés nacen con el intestino de fuera, se piensa que no van
a sobrevivir, pero en México les damos tratamiento y vemos que tienen
una vida normal”, comenta.
Gracias a la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas y métodos no
invasivos, la mortalidad presente en décadas pasadas ha disminuido de
95 a cinco por ciento, pero estas cifras solo se logran en instituciones
de tercer nivel, o también conocidas como hospitales de alta
especialidad.
Diana Reyes había planeado dar a luz en un hospital privado, pero las
circunstancias cambiaron sus planes; cuando recibió el diagnóstico de
gastrosquisis, su embarazo fue considerado de alto riesgo, y la
institución de su preferencia no contaba con el equipo médico necesario
para la intervención.
“Tuvieron que trasladar a mi bebé al Centro Médico Nacional Siglo
XXI, a las 12 horas de nacida le hicieron su primera cirugía sin
complicaciones, y a los tres días le hicieron otra donde ya le metieron
todos sus intestinos”, comparte la madre.
Una vez que los médicos corrigieron el defecto, durante 23 días
Sofía, la hija de Diana, recibió por vía intravenosa el suministro de
nutrientes necesarios para su desarrollo hasta el adecuado
establecimiento de su tránsito intestinal. Durante el proceso, “mi hija
estuvo en el ventilador durante 10 días, tuvo complicaciones porque se
le infectó la herida”, dice.
Dar atención médica a un bebé con gastrosquisis requiere de
tecnología y equipo multidisciplinario. De acuerdo con Román Corona
Rivera, los bebés con gastrosquisis deben atenderse en hospitales de
tercer nivel, instituciones que cuentan con esos requerimientos. En
opinión del cirujano pediatra Rubén Zalles Vidal, un tratamiento
deficiente eleva la mortalidad hasta en 50 por ciento.
“Los bebés con la malformación requieren de parámetros de ventilación
que no se tienen en todas las unidades de neonatología. Lo que más se
dificulta es la atención que puedan recibir los pacientes, que no es
algo que pueda realizarse en cualquier lugar y los requerimientos de una
terapia neonatal pueden dificultar las complicaciones... Una medida
empleada es trasladar a las madres a hospitales donde se cuente con todo
al momento del nacimiento, ya que representa mayor riesgo trasladar a
los bebés con el intestino expuesto”, comparte.
PRINCIPALES COMPLICACIONES Y MUERTES ASOSICADAS
El Instituto Nacional de Perinatología tiene tasas de supervivencia
de 95 por ciento, pero la mayoría de los casos de gastrosquisis que
fallecen se da en niños que nacieron con síndrome del intestino corto,
una de las principales secuelas de la gastrosquisis.
El contacto del intestino con el líquido amniótico y otros tipos de
sustancias que se concentran en la placenta, como la orina y el meconio
(materia fecal), pueden dañar el tejido del bebé, y de tener una cierta
longitud, este disminuye. En los casos más graves, los bebés nacen sin
intestino, órgano cuya función es absorber proteínas, lípidos y
vitaminas, nutrientes vitales para el desarrollo de cualquier ser
humano.
Los bebés que nacen con una cantidad de intestino demasiado pequeña, o
bien sin este, no tienen la capacidad de recibir y absorber una
alimentación completa, y deben ser nutridos por vía intravenosa. En
palabras del doctor Alfredo José Machuca Vaca, quienes presentan este
síndrome presentarán diarrea crónica, desnutrición y complicaciones
secundarias.
“Es muy difícil de tratar, para algunos su única salvación es el
trasplante intestinal, pero desafortunadamente no se tienen los mejores
resultados. Por lo regular se observan sanos, pero no tienen un futuro.
Desafortunadamente no es una mortalidad inmediata, viven mucho tiempo,
incluso años”, expresa Alfredo José Machuca.
Una posible afectación en la calidad de vida de la niñez con
gastrosquisis son las oclusiones intestinales, esto deriva del contacto
de la inflamación de los intestinos que estuvieron expuestos al medio
ambiente. “Los intestinos tuvieron una inflamación importante, y una vez
adentro pudieron formar heridas, cicatrices internas que llegarían a
tapar el intestino. Esto es una consecuencia de cualquier cirugía
abdominal que puede llegar a presentarse durante el transcurso de la
vida”, dice Alfredo José Machuca.
NUEVOS ENFOQUES TERAPÉUTICOS
A principios del nuevo siglo, la mortalidad en el Hospital Infantil
de México Federico Gómez asociada a gastrosquisis era de 22 por ciento,
uno de cada cinco bebés moría, casos asociados principalmente a las
complicaciones quirúrgicas e infecciones (sepsis). Desde 2014, el
Departamento de Cirugía Pediátrica y la Unidad de Cuidados Intensivos
implementaron un método no invasivo cuyos resultados, revela el cirujano
pediatra de esa institución, Rubén Zalles Vidal, han sido exitosos.
En 2004, un equipo de médicos estadounidenses desarrolló una técnica
que consiste en cubrir el defecto con un plástico estéril y los
intestinos poco a poco, en un lapso de dos semanas, podrían
desinflamarse e incorporarse a la cavidad abdominal. “Se observó que el
defecto presentaba un cierre espontáneo”, señala Rubén Zalles.
Esto, en conjunto con el uso de silos prearmados —bolsas diseñadas
para proteger el intestino en lo que se desinflama—, son las técnicas
quirúrgicas utilizadas en el HIMFG para el manejo de pacientes con
gastrosquisis, que acompañadas de un traslado temprano y limitación en
uso de ventilación mecánica han permitido una mejora.
Como cualquier avance en medicina, la incorporación de estas técnicas
en la práctica médica puede tardar años, pero hoy, asegura Rubén Zalles
Vidal, existen pocos centros, en conjunto con el Hospital Infantil de
México, que empleen estos procedimientos, pero poco a poco se
incrementan.
Ángela, la bebé de Alma Rincón Hernández —una joven originaria de
Hidalgo que tuvo que trasladarse a la Ciudad de México para recibir la
atención de especialistas— pudo acceder a esta intervención.
Ángela nació con el intestino delgado, colon, estómago, útero y
salpinge fuera de la cavidad abdominal. Sin necesidad de pasar por el
quirófano, los médicos introdujeron sus órganos y repararon el defecto.
“El cierre es a través de un parche de gel que regenera la piel,
ahora mi hija pareciera que nunca tuvo nada. Solo son visibles las
cicatrices del catéter venoso (por donde recibió nutrición parenteral).
De verdad que esta cirugía sin sutura es algo muy bueno para nuestros
pequeños y aunque Ángela, mi hija, ahora con un año de vida sigue bajita
de peso, tiene todo el ánimo”, comparte la madre.
El tratamiento clásico, explica Rubén Zalles Vidal, consistía en
ampliar el orificio por el que salían los órganos del bebé. En
ocasiones, para intentar incorporarlos, se formaba una herida que iba
desde el tórax hasta el pubis.
“Muchas veces, al estar inflamado (el intestino) no cabía dentro del
abdomen y había que intentar una maniobra. Antes, el cierre del abdomen
se hacía con sutura. Se trata de cirugías bastante complejas y en cierta
forma agresivas para el o la recién nacida, con complicaciones de
infecciones y sangrado. Los pacientes requerían de analgesia y anestesia
general, por lo que no era raro que se quedaran muchos días entubados
para poder respirar”.
A partir de la incorporación de esta técnica, revela el cirujano, la
mortalidad media actual en el HIMFG es 2.8 por ciento. A través de un
protocolo establecido por el hospital, para dar seguimiento a la niñez
que recibió esta intervención, se observaron menos casos de oclusión
intestinal.
“Y es que se lastima menos el intestino. Son pacientes que al inicio
tienen una hernia umbilical, razón por la que en un principio muchos
cirujanos estaban en contra de este método, pero se ha visto que la
hernia se corrige sola en 80 por ciento de los casos", explica el doctor
Rubén Zalles.
RECOMENDACIONES DE LOS ESPECIALISTAS
Los especialistas coinciden en que la mayoría de los casos con
gastrosquisis se da en embarazos de mujeres jóvenes, que no fueron
planificados y con un control prenatal deficiente.
“Entre la semana cuatro a la ocho de gestación, aproximadamente, se
contempla el desarrollo de la gastrosquisis, en diversas ocasiones puede
coincidir posiblemente el desconocimiento del embarazo o un cuidado
preconcepcional poco adecuado. Si la embarazada presenta algún malestar
(por ejemplo, dolor de cabeza) e ingiere medicamentos sin prescripción
médica (por ejemplo, analgésicos), esto puede ser un factor
significativo”, expresa Víctor Salinas Torres.
Sin dejar de lado el aspecto nutricional (anemia) y el estrato
socioeconómico bajo, la intimidad de las mujeres —poco antes y durante
los primeros meses del embarazo— aumenta la probabilidad de un embarazo
con el defecto.
“Se sabe que dentro de este grupo —embarazos en adolescentes— hay un
tiempo de convivencia corto con las parejas, o bien hay cambios en la
paternidad. Es decir, hay múltiples parejas y al tenerlas se producirían
infecciones genitourinarias y de transmisión sexual que podrían, hasta
cierto punto, precipitar o ser causa importante para la gastrosquisis”,
continúa Víctor Salinas.
Las recomendaciones de los especialistas coinciden en la necesidad de
orientar a las mujeres embarazadas respecto a la adaptación de estilos
de vida saludables, así como evitar la exposición a los agentes tóxicos
ya mencionados. Además de contar con un control prenatal adecuado: la
ausencia de este es visto por expertos como otro elemento que influye en
el riesgo de muerte en casos con la anomalía.
La atención prenatal es una recomendación establecida por la
Organización Mundial de la Salud (OMS), como una oportunidad decisiva
para que los profesionales de la salud brinden una mejor intervención.
La mujer embarazada debe realizarse al menos una ecografía antes de las
24 semanas de gestación para mejorar la detección de anomalías fetales.
Además de la preocupación de las mujeres que cursan con un embarazo
con gastrosquisis, y las posibles complicaciones en el tratamiento del
bebé, el fenómeno tiene una carga económica significativa para los
sistemas de salud, así lo han dejado ver algunos estudios al respecto:
la estancia hospitalaria va de 35 a 41 días con un costo que oscila
entre 155 mil (2, 945, 00 pesos mexicanos) a 172 mil dólares (3, 268,
000 mil pesos).
* Este artículo fue retomado del Conacyt
CIMACFoto: César Martínez López
Por: Carmen Báez*
Cimacnoticias | Ciudad de México.- 
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