Pacientes en los pasillos de un hospital saturado en Oaxaca. Foto: Jesús Cruz
CIUDAD DE MÉXICO (Proceso).- El 7 de enero de 2016 la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) presentó su
Segundo Estudio sobre el Sistema Mexicano de Salud. En el prefacio hay
una impresionante lista de autores: expertos internacionales y
funcionarios de alto nivel de la Secretaría de Salud y de diversas
instituciones de seguridad social. También se cita, como colaboradores o
asesores, a legisladores, secretarios estatales de salud y
profesionales de organizaciones no gubernamentales.
De ahí se deriva la sensación de que se llevó a cabo una amplia
investigación para formular las recomendaciones incluidas en el estudio.
Sin embargo, esta apreciación no se confirma con la lectura detallada
del documento.
A diferencia de un trabajo anterior de la misma naturaleza, realizado
por la OCDE en 2005 y el cual tuvo sustento en una amplia recopilación
de datos, el presente trabajo abunda en juicios generales basados en
unos cuantos fenómenos arbitrariamente seleccionados.
Por ejemplo, en la página 7 dice: “Casi tres de cada 10 mexicanos
mueren dentro de un mes después de un infarto cardiaco y casi dos de
cada 10 mexicanos mueren dentro de un mes posterior a un accidente
cerebrovascular”. Comenta que esta letalidad es mucho mayor en México
que en los países de la OCDE, pero no aclara si los datos mencionados
provienen de una institución en particular o de todo el sistema, y si
este fenómeno se registra en el ámbito hospitalario, pues estos datos
corresponden a una valoración de calidad dentro de los internamientos
hospitalarios.
Donde se hace más equívoco este tipo de comparación es cuando el
estudio comenta que la esperanza de vida en México ha crecido muy poco.
Así lo expresa: “Entre 2000 y 2013 la esperanza de vida aumentó de 77.1
años a 80.4 años; en México sólo se incrementó 1.3 años (de 73.8 a 74.6
años). Por lo tanto, la brecha de longevidad entre México y otros países
de la OCDE se ha ampliado”.
En este contexto se da a entender que la esperanza de vida es el
resultado del desempeño del sector salud, criterio que es sorprendente
en una institución internacional, pues es ampliamente conocido por los
sanitaristas, desde la segunda mitad del siglo pasado, que la esperanza
de vida depende de muchos factores, como la nutrición, el saneamiento,
el trabajo y el ingreso, la vivienda y la educación; es decir, de todo
aquello que contribuye al nivel de vida. Cualquiera advierte que estos
elementos son mucho más asequibles en las naciones de la OCDE que en
nuestro país, donde viven 50 millones de personas en la pobreza y 10 de
ellas en la más extrema.
Es inevitable que la OCDE en un momento se topara con el problema de
la segmentación del sistema, formado por servicios públicos financiados
con los impuestos generales y por las instituciones de seguridad social
(IMSS e ISSSTE), que reciben recursos de conformidad con las leyes
respectivas. Para los expertos de este organismo no tienen importancia
otras organizaciones (existen 21 con sus propios reglamentos,
poblaciones y servicios).
Para la OCDE, el Seguro Popular es equiparable a las instituciones de
seguridad social, y gran parte de sus recomendaciones se enfocan a la
homogeneización de instrumentos, procedimientos y costos, con la
finalidad de facilitar convenios de intercambio de servicios.
Incurre en algunas suposiciones. Por ejemplo, afirma que anualmente
se traslada de un subsistema institucional a otro todo un tercio de sus
asegurados, “lo cual dificulta la continuidad de la atención”; de ser
cierto esto, significaría, por ejemplo, que la tercera parte de los
trabajadores informales cubiertos por el Seguro Popular pasara cada año a
ser atendida por el ISSSTE o por el IMSS, lo cual sería verdaderamente
catastrófico desde el punto de vista administrativo y financiero.
Otra fantasía que se encuentra en las aseveraciones del estudio es la
de que los empleadores tienen la facultad de inscribir a los
trabajadores en el seguro que ellos mismos decidan, sin tener en cuenta
las disposiciones de las respectivas leyes.
Se añade a esto la aseveración de que no se ha promovido la
disposición de que los asegurados se inscriban en un servicio de
atención primaria, falla a la cual se atribuyen grandes consecuencias
para la adecuada atención; pero para quienes se acerquen a las
instituciones se hace evidente que tanto en el IMSS como en el ISSSTE la
inscripción es un requisito que se hace automáticamente, seguido del
registro en clínica familiar, y en los centros de salud, para el caso de
los afiliados al Seguro Popular.
La atención hacia fenómenos muy particulares impide ver los grandes
problemas tradicionales del sector, como la falta de un modelo
sustentado en la demografía y la epidemiología que dé continuidad
práctica a una atención integral de la salud mediante el acceso a los
servicios de primer nivel y a los hospitalarios (segundo y tercer
niveles) en una forma ordenada y efectiva. Esto, junto a la inadecuada
disposición y distribución de los consultorios, camas hospitalarias y
personal profesional, son las grandes fallas estructurales y
estratégicas que la OCDE pasa por alto.
El sector privado aparece en el gasto comparado con el público. La
OCDE le atribuye a aquel sector 26.8 hospitales por cada millón de
habitantes y sólo 11.6 al público. Pero son cifras altamente engañosas;
con un poco de análisis adicional surge el hecho de que la mayoría de
los establecimientos privados no constituyen verdaderos hospitales, pues
de los 3 mil 131 reportados, sólo 80 tienen más de 50 camas; la
mayoría, más de 2 mil, tienen menos de 10. En total el sector público
maneja más de 85 mil camas censables, en tanto que el privado cuenta con
35 mil.
Las recomendaciones
No es fácil aprovechar las aportaciones de la OCDE, pues en la
mayoría de los casos parecen estar dirigidas a otros sistemas; en otras
ocasiones su redacción requiere algunas explicaciones adicionales, como
en este caso: “Un cambio gradual hacia un incremento del financiamiento
de impuestos generales, en especial para nuevos ingresos, podría mejorar
la previsibilidad del financiamiento”.
Pese a que repetidamente se menciona el alto porcentaje del gasto en
el rubro administrativo, estimado en 9%, un buen número de
recomendaciones llevaría, de adoptarse, a un crecimiento en este tipo de
erogaciones, principalmente por nuevas entidades administrativas.
Una de ellas, que implicaría amplios compromisos, sería la creación
de un nuevo organismo sectorial. La OCDE lo expresa así: “Se deben
acelerar los planes para crear una nueva agencia nacional que promueva
las actividades de mejora de la calidad en todos los niveles del sistema
de salud. Este organismo, totalmente independiente de la Secretaría de
Salud y de los institutos de seguridad social, debe desarrollar
actividades clave, como el establecimiento de estándares mínimos de
calidad”. ¡Nada menos!
Otro organismo que se propone también tendría amplias funciones. Su
naturaleza se describe así: “Otras medidas incluyen establecer un foro
permanente, o una comisión, para representar a todos los fondos de
aseguramiento médico de la seguridad social y del Seguro Popular… y
trabajar hacia la implementación de una agenda compartida de seguimiento
y de mejora de la calidad, entre otras prioridades”. Atemoriza el costo
que esto tendría, así como sus duplicaciones con otras unidades.
La OCDE enfocó su atención en el Centro Nacional de Excelencia
Tecnológica (Cenetec), unidad de la Secretaría de Salud encargada
actualmente de evaluar tecnologías. Aprovechando nuestra lejanía de
otros sistemas, nos dicen que el Centro de Excelencia mexicano fue
creado para acompañar el Seguro Popular y se diseñó a imagen del
National Institute for Clinical Excellence, del Reino Unido (conocido en
Gran Bretaña por las sugerentes siglas de NICE). Esta unidad se dedica a
la selección de intervenciones médicas y a su comparación en eficiencia
y costo para asesorar al Servicio Nacional de Salud, nada más alejado
del Cenetec.
Un rubro que parece ser de especial interés para la OCDE es el
registro de todos los pacientes de los tres sistemas de seguridad social
–del IMSS, del ISSSTE y del Seguro Popular– para tener “un registro
consolidado de pacientes”, cuyos datos sean al menos intercambiables.
Recomienda muy encarecidamente que las instituciones se involucren en un
esfuerzo de esta naturaleza, sin tener en cuenta que ya lo han hecho
gracias a sus propios registros, que son automáticos al momento de la
afiliación.
Siempre quedará el dilema de qué hacer con un registro nacional de
pacientes, pues para la planeación de salud siempre se ha recurrido con
eficacia a los censos de población y a los registros de vigilancia
epidemiológica. Por otra parte, es evidente que un registro consolidado
de pacientes es de gran utilidad para las empresas productoras y
distribuidoras de equipo, medicamentos y otros insumos, lo cual les
permite estimar el volumen, ubicación y naturaleza de sus mercados.
Con insistencia la OCDE recomienda un sistema “centrado en la
persona” (como si la atención pudiera centrarse en las cosas).
Literalmente esto contradice las experiencias en salud pública, las
cuales han puesto de manifiesto la importancia de la atención integral
dirigida a la persona y a su familia, a la comunidad y al medio
ambiente; es decir, el cuidado de los factores que condicionan la salud.
Conclusiones
Hay un momento en el cual el estudio aborda las principales medidas
que contribuirían a una verdadera reforma con sentido de equidad,
ciudadanía, eficacia, cobertura y calidad, como la separación del
sistema de atención a la salud del de la seguridad social, para formar
dos sistema distintos e independientes; así como el financiamiento
universal a base de los fondos públicos generales, como se hace en los
países europeos y Canadá, que iniciaron sus reformas de alto contenido
social desde finales de la Segunda Guerra Mundial y en mucho
contribuyeron a conformar sus Estados de bienestar y su desarrollo
socioeconómico. Sin embargo, al tratar estos temas los funcionarios de
la OCDE afirman que en nuestro país no hay condiciones favorables para
considerarlos.
Llama la atención que ahora en el mundo intervengan en el campo de la
salud, cada vez más, los organismos internacionales de carácter
financiero o económico; primero el Banco Mundial en 1993, con su informe
anual Invertir en Salud, y ahora la OCDE.
Con ello se ha relegado a papeles secundarios a los organismos
internacionales sustantivos, como la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y la Organización Panamericana de la Salud. Este desplazamiento ha
alejado una asesoría de carácter sustantivo que era muy valiosa en el
campo de los sistemas de salud.
Se ha relegado a estas organizaciones a funciones insustanciales. La
OMS, por ejemplo, se dedica, a difundir advertencias alarmantes, como lo
hizo en 2009 con el caso de la gripe porcina y lo hace ahora con el
zika, una enfermedad benigna que está restringida a los nichos
ecológicos donde puede vegetar el mosco aedes aegypti, su transmisor.
* Gregorio Martínez Narváez es autor del libro Un sistema en
busca de salud (FCE, 2013), que contiene un análisis integral del
sistema de salud mexicano, efectúa comparaciones con otros sistemas y
aporta soluciones estructurales para su mejoramiento y modernización. El
prólogo es del doctor José Narro Robles e incluye un comentario final
del doctor Guillermo Soberón Acevedo.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario