Asa Cristina Laurell
La Jornada
Al inicio de abril, la OPS/OMS lanzó en la Ciudad de México el documento de su Comisión de Alto Nivel Salud universal en el siglo XXI: 40 años de Alma Ata,
en presencia del Presidente de México, la directora de la OPS y los
ministros de salud del continente o sus representantes. La referencia a
Alma Ata es porque en ese lugar la OMS realizó una reunión mundial donde
se adoptó la Atención Primaria de Salud (APS) como estrategia para
alcanzar la Salud para todos en el año 2000. La APS representó un nuevo
acercamiento a la defensa y mejoramiento de la salud poblacional y la
comunidad, en la conciencia de que la salud es parte de los procesos
socioeconómicos y políticos. La concepción original de la APS se asienta
en una fuerte participación social y acciones transversales con énfasis
en educación, promoción y prevención, sin excluir las intervenciones
médicas necesarias. Este enfoque integral fue abandonado en favor de la
APS-S (electiva) y paquetes restringidos de servicios costo-efectivos
para los pobres. Y para 2000, las grandes mayorías del mundo seguían
alejadas de la salud y posteriormente se incumplieron, además, algunos
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en salud.
La Comisión sobre Determinantes Sociales de la OMS comenzó la ruptura
con el reduccionismo economicista del pensamiento sanitario dominante a
la vuelta del siglo. Presentó sus conclusiones en 2008 e invitó a
luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursospara cerrar las brechas de salud en una generación. Esta visión se apartó manifiestamente de las visiones dominantes que promovían los paquetes limitados de servicios costo-efectivos y la competencia entre los proveedores. Prevalecía, además, la idea equivocada de que la atención primaria de salud es lo mismo que el primer nivel de atención. De la misma manera,
la salud universalo la
cobertura universal en saludtendía a identificarse con la cobertura de un seguro con paquetes de servicios financiados por un seguro.
Las objeciones a esta concepción reduccionista, que segmenta y
fragmenta los sistemas de salud en vez de fortalecerlos, han crecido
entre los países y han motivado el rescate de la APS a 40 años de su
formulación. En particular, América Latina ha jugado un papel
protagónico en el planteamiento de la salud como un derecho ciudadano y
una obligación del Estado, con el correlato operativo de acceso
universal a los servicios requeridos. De allí, la integración de la
comisión de alto nivel de la OPS que presentó sus conclusiones en México
al inicio de abril.
La Comisión es un grupo de expertos regionales, con representantes de
la comunidad, la academia y actores políticos, entre ellos ex ministros
de salud y líderes de sindicatos, así como movimientos de diferentes
grupos sociales. Su encargo fue proponer soluciones para hacer efectivo
el derecho a la salud y al acceso requerido. Analizaron cinco grandes
ámbitos: el modelo de atención de salud, el modelo institucional, el
modelo de financiamiento, la salud y protección social y los recursos
humanos de salud. Es decir, su mandato fue revisar todos los aspectos
relevantes de una política integral de salud y no sólo algunos aspectos
aislados. Recoge, de esta manera, la noción básica de la APS de Alma Ata
de que la salud es un proceso complejo que está en la intersección de
los procesos políticos, económicos, sociales, culturales y
sicobiológicos.
El análisis se sitúa también en una realidad donde la desigualdad en
salud y las barreras al acceso han aumentado como resultado de la
creciente presión para que el Estado se retire o se constituya en
comprador de los productos de un mercado en expansión. La comisión
establece como su
premisa fundamental que el derecho a la salud es y que el Estado tiene la responsabilidad ineludible de hacer efectivo su goce.
La APS-Integral es el modelo seleccionado para la Cuarta
Transformación en México y en éste el Estado y lo público han de
desempeñar el papel central. Es el inicio de una nueva manera de abordar
la salud, pero falta precisar los pasos específicos de su construcción.
En concreto: ¿cómo deben articularse los distintos elementos del modelo
de atención o qué le corresponde a cada segmento resolver?; ¿qué modelo
institucional garantiza que los complejos procesos del sistema de salud
fluyan y optimicen la atención a las comunidades y personas?; ¿cómo
determinar la forma de financiar el sistema, los montos requeridos, la
priorización del gasto y su óptima administración? y; ¿qué recursos
humanos con qué formación profesional y ética se requieren?
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