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4/19/2026

¿Hacia un sistema universal de salud?


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▲ La propuesta del sistema universal de salud comenzará con la credencialización de toda la población por parte de la Secretaría de Desarrollo Social.Foto Cristina Rodríguez

Para empezar, es preciso apoyar la idea de un sistema universal de salud. El problema no es si se requiere o no, sino cómo lograrlo. En sus recientes mañaneras la Presidenta ha hablado de un decreto que se va a publicar, o sea, todavía no está. Por lo que se puede deducir sería un sistema, que abarca al IMSS, Issste e IMSS-Bienestar OPD y eventualmente Petróleos Mexicanos (Pemex), o sea, las instituciones públicas de salud del Estado mexicano. El paso previo sería la credencialización.

La idea de universalidad tiene una larga trayectoria en México, pero se han entendido sistemas muy diferentes. Uno de los primeros que lo planteó fue el doctor Soberón como secretario de Salud del presidente De la Madrid, o sea, en los años ochenta del siglo pasado. Debería ser parte de un sistema descentralizado, pero nunca se realizó por falta de recursos tanto económicos como de infraestructura. Con la llegada de la oposición a la Presidencia con Fox, el doctor Frenk inició el Sistema Nacional de Protección Social en Salud o el Seguro Popular. Cómo su nombre indica, debería ser “universal” en el sentido de que sería “el seguro de salud” para los no cubiertos por la seguridad social pública. Si embargo, no debería de ser gratuito más que para los más pobres y con una cuota para el resto de la población. Múltiples estudios de distintos tipos han demostrado que nunca llegó a abarcar la población objetivo.

El antecedente más cercano es el Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos en el sistema de salud federalizado del presidente López Obrador. La intención de este programa fue que toda la población sin seguridad social pudiera acceder a los servicios médicos y medicamentos que necesitaba, sin costo alguno. El camino de instrumentación de esta política fue complejo, ya que pasó por la federalización voluntaria de los servicios de los estados y un cambio de la instancia de compra de medicamento a la SHCP. Ambas cosas fueron muy complejas por razones políticas, por falta de conocimientos de los responsables y la pandemia de covid, que ayudó en el sentido de que todas las instituciones públicas se coordinaron para garantizar la atención a toda la población. También ayudó la fundación del OPD IMSS-Bienestar.

La propuesta del sistema universal de salud iniciaría con la credencialización de toda la población por parte de la Secretaría de Desarrollo Social, independientemente de su adscripción o su falta de adscripción institucional. Se empezaría con los mayores de 85 años y luego sucesivamente hasta haber abarcado a toda la población. Así, dentro de un año toda la población tendría una credencial para eventualmente usar el sistema universal. Es decir, la persona podría acudir al lugar de atención que más le conviene por razones geográficas o tipo de especialidades médicas.

Para garantizarlo se fijarían algunas condiciones obligatorias para su atención, pero no se distinguen mucho de las ya obligatorias para todas las instituciones de salud. Una novedad positiva es lo que se llama “continuidad de la atención”, pero de nuevo el principal obstáculo es una falta de capacidad para hacerlo realidad. Aquí también surge la duda sobre los recursos reales disponibles. Por otra parte, es difícil entender cómo una paciente asegurada por el IMSS sería obligada a dejar su lugar a otra persona credencializada. La respuesta sería crear una especie de “cámara de compensación” entre las instituciones públicas; propuesta que tiene muchas dificultades en vista de las diferencias de recursos económicas entre las instituciones participantes.

En términos generales se señala que se ampliaría la infraestructura física, de equipamiento y personal especializado. Sin embargo, no se encuentra en los “Precriterios para el Presupuesto 2027” de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público un incremento sustantivo de recursos para salud y tampoco un cambio en la estructura de impuestos, que podría sostener la promoción y prevención en salud. Esto es una señal muy preocupante, ya que las razones fundamentales por las que no se ha podido avanzar en garantizar el derecho constitucional a la salud es precisamente la falta de recursos económicos para más infraestructura, equipamiento y personal.

No se percibe tampoco un cambio sustancial en el modelo de atención. Está muy centrado en la atención médica clínica, aunque se argumente que el primer nivel de atención es el de mayor impacto. Hay una serie de programas que se pueden interpretar como de educación para la salud o preventivos. Desafortunadamente no parecen tener mucho impacto si se juzgue con su impacto en anteriores administraciones. Tal vez el programa de obesidad en las escuelas sea uno de los más importantes, pero habría que garantizar condiciones para su implementación. Igualmente, no se aprecia un éxito garantizado para el programa de diabetes.

México necesita un sistema universal de salud, pero el problema es construirlo.

3/15/2026

¿Cómo leer la pobreza multidimensional?

Asa Cristina Laurell


El Inegi acaba de publicar los datos de “pobreza multidimensional” y su desarrollo durante el tiempo transcurrido desde la aprobación de la Ley de Desarrollo Social en 2004, y constitucional sobre derechos humanos de 2009. Como ha ocurrido desde el inicio de esta medición, la fuente de datos es la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) en determinado mes del mismo año. El uso de la misma fuente de datos garantizaría su comparabilidad entre las mediciones. La pobreza multidimensional reflejaría el compromiso del gobierno con las normas y principios nacionales e internacionales de derechos humanos, el reconocimiento constitucional de derechos, así como la existencia y creación de leyes e instituciones específicas.

Interesan los cambios ocurridos en las llamadas “brechas de desigualdad”, que se dan entre diferentes grupos poblacionales, sea por su ubicación geográfica, edad, género, etnia, etcétera. La noción es que midiendo el desarrollo de estas brechas se pueden conocer los cambios positivos o negativos en el desarrollo social. Se supone que este Sistema de Información de Derechos Sociales (SIDS) identifica si las intervenciones públicas materializan los derechos sociales con igualdad y progresividad. Además, permitirían valorar la medida en que el gobierno cumple sus obligaciones en materia de derechos sociales de educación, salud, seguridad social, vivienda y alimentación.

En cuanto al derecho a la salud en 2016, 84.4 por ciento de la población mexicana no presentó carencia por acceso a los servicios de salud, según el SIDS, pero para 2024, este indicador pasó a 65.8 por ciento. Por entidad federativa, en 2024 Nuevo León y Baja California Sur registraron los niveles más altos de población sin esta carencia de 80 por ciento o más; en el extremo opuesto, Chiapas presentó el nivel más bajo a escala nacional, con 36.7 por ciento de su población sin carencia por acceso a servicios de salud, seguido por Puebla, con 52.7por ciento. Es muy probable que este desarrollo negativo tenga que ver con la forma de levantar la encuesta, porque en 2016 estar inscrito el Seguro Popular se tomaba como acceso a los servicios de salud, aunque no fuera el caso.

En este rubro hay, además, un error, ya que el texto del Inegi refiere que el artículo 4 de la Constitución establece que toda persona tiene derecho a la protección de la salud, cuando en realidad se cambió este texto para establecer que es un derecho humano, durante el gobierno de licenciado López Obrador. Con el enfoque de SIDS esto fue un cambio muy importante. También se cambió la Ley General de Salud para que defina un sistema que garantiza la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa para la atención integral y gratuita de las personas.

En el indicador de accesibilidad geográfica a servicios hospitalarios, en 2024, 93.3 por ciento de la población reportó contar con un tiempo de traslado menor a dos horas en caso de requerir atención médica de emergencia. Este porcentaje fue similar al de 2016 (93.9). Sin embargo, las disparidades regionales de nuevo pusieron a Chiapas, Guerrero y Oaxaca en desventaja en este indicador, con entre 86 y 75 por ciento de la población.

En 2024, 51.8 por ciento de la población tenía acceso a la seguridad social, lo que representó un incremento de 5.9 puntos porcentuales respecto a 45.9 por ciento que se registró en 2016. De nuevo, Chiapas, Oaxaca y Guerrero reportaron cantidades inferiores a 27.5 por ciento, sin esta carencia. En contraste, los estados del norte –como Coahuila, Nuevo León y Baja California Sur– presentaron los niveles más altos, con más de 71.4 por ciento, sin carencia por acceso a la seguridad social. Este hallazgo, desde luego, tiene relación directa con el tipo de actividad económica, que da acceso a los sistemas públicos de seguro social.

En 2024, 40.1 por ciento de la población económicamente inactiva (PNEA) de 60 años y más reportó recibir una pensión no contributiva, o actualmente la Pensión de Bienestar. El incremento fue de 7.5 puntos porcentuales respecto a 2016 (32.6). Las entidades federativas con porcentajes más altos de PNEA de personas adultas mayores receptoras de la pensión no contributiva fueron Oaxaca, Chiapas y Guerrero: la incidencia resultó igual o superior a 55.1 por ciento. Asimismo, en 2016, Oaxaca, Chiapas y Michoacán figuraban entre las de mayor cobertura, con 49.1 por ciento o más. Lo que no capta este indicador es que muchos estados habían introducido algún tipo de “pensión”, pero frecuentemente muy bajo.

En 2024, 69.4 por ciento de la población mexicana habitó en hogares con seguridad alimentaria y dieta diversa. El incremento fue de 13.8 puntos porcentuales al comparar con el registro de ocho años atrás. En 2016, los porcentajes estatales de población en esta situación oscilaron entre 29.8 y 70.6; para 2024, el rango se amplió y se desplazó hacia valores entre 47.1 y 83.2 por ciento. Guerrero y Tabasco presentaron los niveles más bajos del país, con porcentajes iguales o inferiores a 51. En contraste, los estados del norte que colindan con la frontera –como Chihuahua, Coahuila, Nuevo León y Tamaulipas– concentraron los porcentajes más altos, con 73.1 o más.

En 2024, 92.1 por ciento de la población mexicana no presentó carencia por calidad y espacios de vivienda, mientras que 85.9 por ciento se encontró sin carencia de acceso a servicios básicos en ella. Al desagregar los datos según entidad federativa, en el caso específico de calidad y espacios de vivienda, los porcentajes de población en Chiapas, Guerrero y Oaxaca oscilaron entre 73.8 y 81.2 por ciento. Por otro lado, en estos mismos estados, los porcentajes de población sin carencia en el indicador de servicios básicos presentaron un rango desde 51.3 hasta 53.4. En 2024, 53.4 por ciento de la población mexicana reportó contar con suministro diario de agua dentro de su vivienda; la disminución fue ligera con respecto al registro de 2016 (54.8).

Sería de suma importancia profundizar en los datos relacionados con las condiciones de salud de la población. Es así porque los elementos utilizados parecen contradictorios, ya que unos indicadores son positivos y otros negativos, lo que no ayuda para la planeación de los servicios.

7/20/2025

Determinantes comerciales de la salud, concepto de la OMS

Asa Cristina Laurell

La OMS se encuentra bajo una presión fuerte con la salida del organismo de EU y de Argentina por una decisión unilateral de su presidente ultraliberal Javier Milei. Sin embargo, estos sucesos también parecen darle mayor espacio a este organismo para abordar temas políticamente delicados con más facilidad. Es el caso del concepto de determinantes comerciales de la salud, lanzado en junio por el organismo intergubernamental. Es una novedad porque el financiamiento de este organismo ya estaba en manos del Banco Mundial y organismos privados como el de Bill y Melinda Gates.

Esta mayor libertad se aprecia en el concepto de determinantes comerciales de la salud, que va más allá que el concepto de determinantes sociales del proceso salud-enfermedad. Los médicos sociales y aquellos vinculados a la salud colectiva podemos dar testimonio de la resistencia a este concepto, defendido y promovido con insistencia por Brasil, por parte de Margaret Chan, quien fue directora general de la OMS de 2006 a 2017. La noción de determinantes comerciales se define como: las actividades del sector privado que afectan directa o indirectamente, sea positiva o negativamente, la salud de la población, pero en particular a los y las jóvenes, como lo explica un análisis publicado por la CEE-FIOCRUZ.

Las mercancías perniciosas agravan, además, las desigualdades económicas, sociales y raciales ya existentes. También juegan un papel las relaciones de fuerza anteriormente existentes, ya que los pequeños países en desarrollo tienen mayores problemas de resistir las presiones de las grandes trasnacionales. El texto enfatiza además que existen acciones eficaces de salud pública para responder a estos determinantes y es necesario aplicarlos para una reconstrucción más justa y saludable después de la pandemia por covid-19.

Resulta revelador que la OMS retoma el concepto de determinantes después de esta epidemia, ya que permite ubicar las causas fuera de la sociedad en un fenómeno natural biológico. Es también significativo que este organismo vuelve a recordar la definición de los determinantes sociales como las condiciones en las cuales las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen y sufren las influencias de las fuerzas económicas, políticas y sociales. Es de recordar que esta declaración fue sujeta a una discusión intensa, para que no sonara como una declaración inoportuna en el contexto de la reciente caída del muro de Berlín.

La noción de los determinantes comerciales puede entenderse como un elemento clave, ya que representa el impacto de la lógica del mercado en la salud pública. En este contexto, las actividades modulan los ambientes físicos y sociales con efectos que pueden ser positivos y negativos. El sector privado afecta los ambientes sociales, físicos y culturales directamente por sus acciones empresariales y, también por sus compromisos sociales, sean éstos vía condiciones de trabajo, diseño y envase de sus productos, su cabildeo con legisladores, generación de hábitos, etcétera.

Los ejemplos más conocidos son la promoción del tabaquismo e, indirectamente, el uso de otras drogas adictivas, incluyendo el alcohol; la ingesta de comida que provoca obesidad, junto con la inactividad física que genera enfermedades crónico-degenerativas; accidentes de todo tipo, etcétera.

La novedad no es que existan estos determinantes comerciales, sino que se enumeran en un documento de la OMS. Esto probablemente es positivo, pero también puede promover el ultraliberalismo tipo Trump y Milei. Se observa su avance en los países del Sur pero también se está abriendo camino en Europa, por ejemplo, en Italia, Holanda, Hungría y Grecia; países que además están abandonando las doctrinas sobre la justicia social y la igualdad.

Los determinantes comerciales desde luego han sido estudiados anteriormente pero en el contexto de problemas específicos como puede ser el impacto del llamado complejo médico-industrial. La novedad entonces sería el nuevo enfoque de las determinantes comerciales donde se incluye todo lo que tenga un impacto en salud, sea éste directo o indirecto, pero creados por los agentes económicos con fines de lucro.

6/22/2025

Los desastres de Trump: guerra y restricciones del presupuesto


Escribir sobre salud en medio de la guerra devastadora del gobierno de Netanyahu contra Palestina e Irán y otros países de la región necesariamente tiene que versar sobre la guerra nuclear. Fidel Castro citó a Einstein diciendo que las armas de la cuarta guerra serían palos y piedras, pero no habrá quien las usara.

Trump dejó estrepitosamente lareunión del G-7 antes de su inauguración diciendo que era necesario desalojar a los 9 millones de habitantes de Teherán. Al escribir este artículo Trump todavía no había admitido la participación directa de Estados Un en este conflicto, pero prácticamente todos los analistas imparciales coinciden en que, sin su apoyo, el gobierno de Israel no hubiera podido cometer el genocidio en Palestina y mucho menos intentar destruir a Irán.

Pero Trump no sólo es destructivo en el mundo, sino también en su propio país. Inició su arremetida contra la salud nombrando a Robert Kennedy Junior secretario de Salud y Servicios Humanos, la máxima autoridad en salud en EU. Kennedy es un conocido antivacunas, que tiene opiniones sobre muchos temas estrictamente de ciencia médica sin contar con formación en ellos. Ha causado muchos problemas al despedir el personal técnico de sus departamentos probablemente bajo la presión de la oficina de Elon Musk, DOGE, para recortar todo lo posible y ahorrar dinero para el gobierno. Tan catastróficos han sido los recortes de personal, que ha tenido que recontratar el personal despedido para no dejar funciones claves del sistema de salud sin ejecutarse. Para no quedar solo en esta destrucción de la llamada salud internacional visitó Argentina, donde se reunió con Milei, quien también sacó a su país de la Organización Mundial de Salud (OMS). Se puede criticar a la OMS por su conducta en muchos terrenos y su dependencia financiera de fundaciones privadas y otros organismos internacionales que le impone su agenda. Sin embargo, negar tajantemente su papel como coordinador de varias acciones cruciales es un abuso con posibles efectos graves.

En el plano doméstico sobresalen las intenciones de recortar el gasto de salud, que es uno de los terrenos de acción estatal más apreciado por la población; cuestión que se mostró en la elección que lo llevó al gobierno en 2017. Incluso varios analistas consideran que su ataque al presidente Obama y Obamacare durante su primer gobierno tuvieron efectos graves en su campaña contra Biden. Por ello, en la campaña que lo llevó al triunfo en 2024 evitó mencionar Obamacare y utilizó el nombre oficial Medicaid y ACA. La ACA establece protecciones para pacientes, amplía la cobertura de seguros médicos y ofrece opciones asequibles para obtener atención médica. ACA y Medicaid disminuyó el número de personas sin seguro médico en millones de personas, especialmente entre los más pobres.

El Big Beautiful Bill (el gran y hermoso proyecto de ley) de Trump, que es su propuesta para el nuevo presupuesto, anuncia recortes muy importantes para salud y los organismos internacionales en este campo. Pasó por ambas cámaras del Congreso, a pesar de que una encuesta sobre esta ley demostró que se consideró desfavorable por dos tercios de la población encuestada. Esta ley significa la más importante restricción para la población pobre, desempleada o discapacitada en cuanto al acceso a los servicios médicos vía un seguro de salud e incluso a los apoyos nutricionales. El mercado competitivo de compra de seguros impulsado por el Estado también tendría más restricciones, lo que dificultaría aún más el acceso a un seguro, que es el mecanismo regular de acceder a los servicios de salud en Estados Unidos.

La Oficina de Presupuesto del Congreso calcula que unos 11 millones de personas perderían su seguro con la aprobación de la ley. Según la misma fuente, con el tiempo los efectos serían más importantes con las provisiones legales que afectan Medicaid y personas con seguros comprados con el mecanismo de ACA. De esta manera llegarían a 16 millones de personas en 2034. No queda totalmente aclarado cómo la ley afectaría el Medicare, que es un seguro complementario para los adultos mayores, pero aparentemente su gasto en medicamentos se incrementaría. El tema de las medicinas está cruzado por los aranceles que Trump piensa imponer a las importaciones de India y otros países.

Tanto el drama de Irán que está en marcha como el acceso a los servicios de salud en EU son una guerra contra los y las prescindibles.

2/16/2025

Trumpismo en salud

Asa Cristina Laurell

Los inventos de Trump y su equipo de trabajo tienen la impronta de las doctrinas de sus ultramillonarios en todos los ámbitos donde se han involucrado. Están encabezados por el coqueto sudafricano Elon Musk y otros de los hombres más ricos del mundo, el resto ciertamente estadunidense. El departamento donde se encuentran se llama DOGE o la Oficina de Eficiencia Gubernamental. A través de esta agencia la mayoría de sus actividades tienen directamente que ver con actividades que Estados Unidos ha mantenido en el exterior y también en el interior. Están particularmente enfocadas a la inteligencia artificial (IA) y digitalización, así como negocios de grandes volúmenes o alta diversidad como Amazon.

El problema de fondo es que las máximas intervenciones que esta oficina realiza le dan acceso, previa solicitud al Congreso o alternativamente a la instancia estatal responsable hasta la elección de Trump. No inesperadamente los ámbitos que más le ha interesado tiene que ver con la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (Usaid) e instituciones como la OMS y la ONU. Esto permite al gobierno de Trump no sólo controlar sus propias políticas, sino también imponerlas internacionalmente. Para entender la importancia de ello, el primer problema que se presentó con la suspensión de Usaid fue la amenaza de un brote de ébola en África. La salida de EU de la OMS, y desde luego de la ONU, las dejó profundamente desfinanciadas, lo que dejó a la OMS en manos de la iniciativa privada, por ejemplo, la Fundación de Bill Gates. Este personaje no sólo ha tenido una participación destacada en las grandes celebraciones, como las reuniones anuales de los ministros de Salud del mundo. Él también financia proyectos que considera importantes. Esto quiere decir que el gran hacedor de la política internacional de salud es hoy Gates. Ha tenido intervenciones importantes, pero viola los mismos principios del organismo. Otro tanto ocurre con la ONU, pero ya desde hace tiempo hay contradicciones entre ambos. El gobierno estadunidense no soporta, y menos con Trump, tener que discutir sus posiciones con otros estados y menos con los 190 gobiernos del mundo. El hecho de que tenga veto en el Consejo de Seguridad no le parece suficiente.

El mayor efecto de suspensión de Usaid, con su presupuesto de 6.2 mil millones de dólares, tuvo como primer impacto el riesgo de una epidemia de ébola en África. Sin embargo, su impacto más importante es sobre la salud reproductiva de las mujeres y en particular sobre el aborto. Probablemente un número importante de los votos republicanos retirados tienen esta causa o la abierta homofobia del presidente. ¡No hay más que dos sexos!

Con mucha probabilidad Trump está tratando de liberarse de lo que él denomina el Estado profundo, que son básicamente las distintas instancias de seguridad como la FBI, la CIA, la DEA, etcétera. Bajo el pretexto de evaluar a los funcionarios públicos para encontrar los que no cumplen los criterios de eficacia, que en realidad nadie conoce. Por lo pronto, dio de baja a mil 100 funcionarios de la agencia reguladora del medio ambiente, la EPA. Sus criterios para nombrar ocupantes a los puestos claves de su gobierno han causado estupor, incluso entre los republicanos.

No obstante esta sensación, personas muy cuestionadas han sido aprobadas por el Congreso. Tal es el caso del doctor en ciencia política Kennedy, hijo del asesinado Robert Kennedy. Este homicidio, cometido en 1967, probablemente se llevó a cabo para frenar sus investigaciones sobre la muerte de su hermano mayor J. F. Kennedy. También se ha impugnado al nuevo director de NIH (Instituto Nacional de Investigación), Centro de Control de Enfermedades, que aquí sería de epidemiología. Por ello, amenaza al mundo una epidemia de sarampión. El interés de Trump por las críticas que ha recibido por su manejo del covid durante su anterior mandato.

Los dos temas en salud más importantes, Medicaid y Medicare, todavía están sin una definición por una decisión de lo que aquí corresponde a la SHCP. Es de señalar que según cálculos, el congelamiento de Medicaid dejaría 17 por ciento sin cobertura y el principal tema es un conflicto con el complejo farmacéutico privado, que tiene un poder comparable con la industria de guerra.

El problema político sobresaliente de Trump es cómo gobernar contra quienes lo eligieron.

6/16/2024

Hacia una nueva hegemonía


Los resultados de las votaciones del 2 de junio tienen un significado profundo. Lejos de demostrar que fue una elección de Estado, manifiestan que estamos avanzando hacia un conjunto de nuevas políticas de Estado, entendidas como medidas basadas en una coincidencia social amplia, sobre las cuales deben realizarse las actividades principales del quehacer institucional. Otra manera de expresar lo mismo es sostener que los seis años de la 4T han logrado un alto grado de consenso de sus acciones para empoderar al pueblo, favorecer una mayor equidad y suprimir las desigualdades más flagrantes. La muestra es que los sufragios para Claudia Sheinbaum no sólo fueron de los pobres y viejos, sino también de jóvenes y de las clases medias medias y medias altas.

Se puede argumentar que la primera gran insurrección electoral fue en 1988, con la votación por el Frente Democrático Nacional, encabezado por Cuauhtémoc Cárdenas y sostenido por variadas fuerzas políticas de izquierda. El fraude que llevó a Carlos Salinas a la Presidencia no condujo al país a un nuevo consenso, particularmente después del levantamiento de los zapatistas, el asesinato del candidato del PRI Luis Donaldo Colosio y su remplazo por Ernesto Zedillo.

Este proceso, como es bien conocido, terminó en la victoria electoral de Vicente Fox, del PAN. Muchos grupos sociales consideraron este cambio del partido en el gobierno como la ruptura definitiva del modelo priísta y el inicio de la transición a un nuevo régimen político. No ocurrió así, y la manipulación electoral con Felipe Calderón llevó al inicio de una creciente violencia en el país bajo el signo de “la guerra contra el narco”. Estos acontecimientos derivaron en el retorno del PRI con Enrique Peña Nieto y luego demostraron que había una ruptura definitiva con el régimen del tricolor.

La movilización y voto de los más diversos sectores sociales en 2018 llevaron a Andrés Manuel López Obrador (AMLO) y su proyecto 4T a una victoria contundente el 1º de julio de ese año y se logró mayoría absoluta en la Cámara de Diputados, aunque no en el Senado. Las políticas de la 4T han estado sistemáticamente dirigidas a empoderar al pueblo para que se manifieste y exija mejorar las condiciones de los más relegados y combatir la corrupción en todas sus formas. Con esta trayectoria ha tenido un impacto muy importante en la situación de vida de los grupos rezagados obreros, con salario mínimo duplicado; jubilados, con universalización y duplicación de la pensión de Bienestar; becas para niños y niñas de primaria, secundaria y preparatorias públicas; becas Benito Juárez en escuelas universitarias, y otros programas sociales, como Jóvenes Construyendo el Futuro y Sembrando Vida, para campesinos, con el fin de que permanezcan en sus tierras.

De forma paralela se ha llevado adelante la política de austeridad republicana que ha cortado los privilegios a la alta burocracia gubernamental, como los altos salarios, las cajas de ahorro duplicadas con recursos públicos y los seguros médicos privados. La eficacia en la lucha contra la corrupción se ha cuestionado, pero es un hecho que ha sido mucho menor que en otros sexenios y más difícil de efectuar. Otro eje de las medidas es garantizar la autosuficiencia en el país para que no se pueda presionar desde el extranjero con políticas desnacionalizadoras, lo que no es poca cosa, considerando que se tiene la frontera más larga con Estados Unidos.

Aunque todas estas características del gobierno de la 4T son conocidas, hay que observar que, en conjunto, representan objetivos diferentes y otra forma de gobernar. El hecho de que en elecciones libres el proyecto 4T vuelva a ganar con amplio margen debe interpretarse como que se está consolidando un nuevo consenso por primera vez en décadas y que hay una aceptación mayoritaria de las políticas del gobierno de AMLO, a pesar de las dificultades.

Le toca a Claudia Sheinbaum y a su equipo de gobierno ahondar el proyecto 4T, respetando y profundizando las políticas instrumentadas hasta ahora. Toca al pueblo, recientemente empoderado, ser el guardián del proyecto y exigir que avance en la misma dirección.

9/10/2020

¿Hacia un sistema único de salud?




Los principales proyectos del sexenio 2018-2024 se han mantenido, a pesar de la pandemia de Covid-19. Sin embargo, el gran reto es no perder el ímpetu en la nueva realidad. Uno de los objetivos máximos en ese renglón es construir un sistema único, público, universal y gratuito. El punto de partida es reconocer que nuestro sistema se ha construido históricamente como uno segmentado, es decir, con mecanismos de acceso diferenciados entre seguridad social laboral, población sin seguridad social o abierta, o mediante el pago a aseguradores o proveedores privado; además, está fragmentado, o sea, cada una de estas categorías tiene distintas formas de acceder a los servicios. Quien generalmente lleva la peor atención es la población sin seguridad social laboral y residente en zonas rurales alejadas. El punto de llegada es igualar los derechos entre la población sin y con seguridad social como paso previo a la unificación de los servicios. La precondición es, empero, que se haya mejorado y uniformado la atención a la salud.
Fue un paso importante derogar el SNPSS-Seguro Popular, en diciembre de 2019. En la misma fecha se legisló la figura del Sistema de Salud para el Bienestar (Insabi), que operaría la prestación de servicios y medicamentos gratuitos a la población sin seguridad social laboral, a través de un esquema federalizado, entendido como centralizado en la Federación. Hasta ahora, la trayectoria del Insabi ha sido accidentada. Al menos, nueve estados no han firmado el acuerdo general con ese instituto, y muy pocos el acuerdo específico, que explicita la forma concreta de la federalización de los servicios. Es decir, se ha creado un nuevo segmento en el sistema público de salud, que es el de Insabi, sin que desaparezcan los servicios estatales, que en la práctica funcionan como con el Seguro Popular.
La crítica reiterada es que el Insabi no tiene reglas de operación sobre cómo otorgar y comprobar los recursos del Fondo de Salud, que corresponden a los del extinto Fideicomiso de Gastos Catastróficos. Así, en vez de incrementar la transparencia, tema prioritario de la 4T, se dificulta seguir el uso de los recursos financieros. Hace unos días se dio a conocer en el Diario Oficial de la Federación (DOF) la estructura orgánica del Insabi. Contrario a una de las intenciones de la desaparición del Seguro Popular, que fue ahorrar los recursos gastados en su estructura administrativa a nivel federal y en los estados, la orgánica del Insabi es más grande y costosa, porque hay nuevos puestos y tiene niveles de remuneración más altos; también cuenta con unidades y 49 coordinaciones. Inexplicablemente, el DOF señala que la estructura orgánica fue aprobada el 17 de enero 2020 en una reunión que supuestamente se canceló, pero se publica hasta el 30 de julio.
Otro documento publicado en el DOF el 18 de agosto pasado es un acuerdo sobre la nueva estructura de la Secretaría de Salud, que transfiere casi todas las funciones que antes correspondían a la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sistema de Salud a la Subsecretaría de Prevención y Promoción, lo que convierte de hecho a Hugo López-Gatell en un subsecretario más poderoso que el propio titular de la dependencia. Este acuerdo es ilegal, por lo menos en lo referido a la Cofepris, que por ley está encabezada por un comisionado nombrado por el Presidente; tiene autonomía administrativa, técnica, operativa y presupuestal. El actual titular, José Novelo, ha logrado grandes avances en la lucha anticorrupción y el establecimiento de transparencia. El nuevo acuerdo pone en manos de la subsecretaría las funciones la Cofepris, lo que significa que ella misma se convierte en juez de sus propias acciones, lo que no abona a la transparencia. Pasa también a esa instancia todo el sistema de información en salud.
El resto de las direcciones generales de la ex Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sistema de Salud se adscriben al titular de la Unidad de Análisis Económico. Es dudosa su competencia en temas como educación y calidad en salud y en la formulación de las guías de práctica médica. No se dice en la exposición de motivos si la nueva estructura está aprobada por la Función Pública, que tiene esta facultad. Si se hizo para ahorrar recursos, es bastante inútil, ya que sólo se reduce el salario de la ex subsecretaria, pero se autoriza una nueva dirección general. Lo más grave es que con estos dos documentos de dudosa legalidad no se avanza hacia un sistema único, público, universal y gratuito de salud. Al contrario, se segmenta más y no hay garantía de que los derechos sean los mismos de todos los mexicanos.

6/25/2020

Transformación a ritmo de blues


José Luis Avendaño C.

(98 días de confinamiento)

1

El 18 de mayo, Asa Cristina Laurell, subsecretaria de Integración y Desarrollo de la Secretaría de Salud, renunció por diferencias con el titular, Jorge Alcocer. Ella fue titular de Salud cuando el presidente Andrés Manuel López Obrador fue jefe de Gobierno del Distrito Federal (hoy Ciudad de México). Se opuso al Seguro Popular (hoy, Instituto de Salud para el Bienestar, Insabi), pues vislumbró su privatización, y cuyo presupuesto disminuía; en cambio, pugnaba por un programa amplio de medicamentos gratuitos.

Ese mismo día publicó un artículo en La Jornada sobre la necesaria reconstrucción del Sistema Nacional de Salud, bajo la rectoría de la subsecretaría a su cargo, pero que por austeridad se busca eliminar. “La pretensión del secretario de Salud, Dr. Jorge Alcocer, apoyado por el titular del Insabi, el antropólogo Juan Ferrer, aún más inexperto sobre el sistema de salud mexicano, de desmontar la SIDSS es una amenaza para el futuro”. Y el futuro es hoy.

Cuando todavía nos hallamos en la meseta de la pandemia, en otros países que regresaron a la plena normalidad han visto aparecer rebrotes, como el caso de China y Estados Unidos. Aquí, en México, ante a la nece(si)dad de la gente, se apela a su responsabilidad, y se deja, literalmente, en sus manos la decisión de salir o no salir a las calles. Las advertencias y recomendaciones están hechas.

Organismos internacionales, como la FAO y la CEPAL, advierten de una transición de la crisis sanitaria a una crisis alimentaria, debido a un aumento de la pobreza que se traduce en pérdida de los  empleos y de los ingresos necesarios y suficientes para adquirir, por lo menos, la canasta básica. El número oficial de pobres se incrementará en nueve millones, al pasar de 53 millones a 62 millones, que los conducirá al hambre. En México, con el salario mínimo apenas se puede la cuarta parte de la CB. Otra pandemia, el de la pobreza/desigualdad, que se sitúa de nuestra normalidad.

La nueva normalidad le vino al presidente como anillo al dedo, pues en materia de salud pública las cosas no serán como antes. Situación que incluye las relaciones interpersonales, en las incorporamos hechos elementales y superficiales, pero esenciales, como el lavado de manos y el uso de tapabocas, aunque él se resiste a usarlo, como si fuera un signo de debilidad. Equívocamente, sacrifica seguridad por autoridad.

El presidente se siente agobiado. Se ve rodeado, cercado, por conservadores. Él, que se asume liberal, de cepa juarista. Bajo esta óptima construyó su proyecto de Nación, que es de rescate de las garras neoliberales, es decir, neoporfiristas. Por eso, extraña el lapsus de un juarista: “El derecho al respeto ajeno es la paz”…

El 15 de junio, de gira por Jalapa, Veracruz, un grupo de familiares de gente desaparecida quiso abordarlo, pero por aquello de la sana distancia, explicaría después, se negó. Le recordaron su encuentro con la mamá de Joaquín El Chapo Guzmán. Por eso, rescato un reportaje de Falko Ernst: Las desaparecidas de Veracruz, que se publicó en la edición de octubre de 2017 de Nexos. Tiempos del gobernador Javier Duarte (2010-2016), quien hubo de renunciar y cuyo proceso “se ha centrado en el desvío de fondos públicos. Hasta la fecha ni una palabra se ha mencionado de los crímenes de lesa humanidad (tortura, desaparición, crímenes), y por lo tanto el papel del Estado en la transformación de Veracruz en uno de los campos de muerte de América. Los colectivos de víctimas han contabilizado la desaparición de hasta 20 mil personas sólo en Veracruz”. Así, los reclamos al Estado –representado hoy por Andrés Manuel López Obrador— son legítimos.

Afuera de Palacio Nacional continúa, después de tres semanas, un plantón de familiares de desaparecidos, cuyo número suma más de sesenta mil.

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Un estudio del Instituto de Estudios Políticos (IPS, por sus siglas en inglés), con sede en Washington, DC, confirma que el Covid-19 exacerbó la desigualdad económica y social y la división racial en Estados Unidos. Mientras desde el 18 de marzo el uno por ciento de la población ha visto aumentar su riqueza en 20 por ciento, es decir, en 584 mil millones de dólares, 44 millones han ´perdido su empleo. Sólo 12 personas poseen más riqueza que toda la población negra, es decir, 17 millones de hogares. No sorprende que la tasa de muertes sea tres mayor entre los negros que entre los blancos (Mint Press, 6/22/2020).

La presidencia de Donald Trump sigue transcurriendo en medio del escándalo. Facebook retira anuncios de campaña del Partido Republicano que se acompañan de la imagen de un triángulo rojo invertido, símbolo nazi utilizado por Hitler en la década de los treinta para marcar a los prisioneros políticos, que comprendían desde liberales y comunistas (Walter Benjamin) hasta miembros de partidos de oposición. La administración Trump responde que el signo del movimiento Antifa (por antifascista), que califica de “grupos de extrema izquierda que están destruyendo nuestras ciudades (Alter Net, 6/19/2020). Un amplio reportaje sobre los orígenes de los movimientos antifascistas en Alemania, Italia y España, y su aparición en Estados Unidos, después de la caída del Muro de Berlín (1989) en respuesta a los grupos neonazis, apareció en Monthly Review, 6/20/2020.

La fotografía es elocuente: un solitario asistente en las gradas azules, con tapabocas y un cartel con el lema: Make America great again (Haz a América grande de nuevo). Se entiende por América a Estados Unidos que, siguiendo la doctrina del Destino Manifiesto (1823), se apropia del nombre de todo un continente, del cual hace su esfera natural o, mejor dicho, en buen español, su patio trasero.

Al respecto, John Bolton, ex asesor en Seguridad Nacional, acaba de publicar un libro en el que, a la vez que califica a Trump de “errático y desinformado” en política exterior, enfatizó que el presidente perdió con Venezuela la oportunidad de resucitar la Doctrina Monroe. Es el mismo Bolton, antiguo consejero de la invasión a Iraq de parte de George W. Bush, que fue nombrado, en mayo de 2018, asesor en Seguridad Nacional, y de inmediato despidió al entonces encargado de la estrategia integral de defensa biológica contra pandemias, que forma parte de la seguridad nacional. Un mes después, Bolton desmanteló la infraestructura creada por la administración Obama a fin de enfrentar la crisis del ébola en África (Alter Net, 6/22/2020).

Se hace un puntual recuento de las 370 formas en que Trump “no pudo mantenernos a salvo del coronavirus”. El saldo es de cerca de 125 mil muertes (tres veces el de los países desarrollados) y de más de 2.3 millones de infectados (ocho veces el de los países más desarrollados). La conclusión es que Donald Trump minimizó, desoyó o ignoró la voz de los científicos y expertos sobre la pandemia, que dijo que estaba bajo control. Un elemento más, pero determinante, en su camino a la reelección.

La foto corresponde a Rolling Stone (retomado de The Washington Post),  que en su edición del 21 de mayo acompaña a un reportaje: Racismo, mentiras y asientos vacíos, acerca del mitin en Tulsa, Oklahoma, ese mismo día, con la que inicia su campaña de reelección. Pero, al hablar sobre el racismo nunca mencionó a George Floyd. En cambio, afirma que como más pruebas, más enfermos, las suspende en una actitud de avestruz, como si no viendo o ignorando la realidad, acabarían los contagios. En plena normalidad (allá también), en 23 estados se han presentado rebrotes de manera exponencial.

La historia oficial tiene, en todas partes, sus héroes de bronce. Me acuerdo de la estatua de Jeremías Springfield, colonizador del lugar de Los Simpsons. Continúa la destrucción de estatuas en Estados Unidos, como protesta por el asesinato, del 25 de mayo, de George Floyd, que a su vez se ha erigido como símbolo del antirracismo. Entre las estatuas afectadas se encuentran, nada menos, que una de George Washington, el padre de la Patria y primer presidente de EU, en la que escribieron colonialista genocida, y Winston Churchill. Sin embargo, un grupo de hombres blancos armados sintió la necesidad de proteger una estatua de Cristóbal Colón en Filadelfia (Monthly Review, 6/23/2020).

Recuérdese que de Colón se derivan nociones como colonización, colonialismo, neocolonialismo, sinónimos todos de despojo, saqueo, dominación, esclavitud, explotación. ¿Qué es la esclavitud (antigua y moderna) si no la explotación de un hombre por otro? Y resuenan los viejos cantos, lamentos, de los campos algodoneros y azucareros de los esclavos traídos desde África, que son la raíz del blues. Hoy, música de resistencia y lucha.

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Una de las consecuencias sociales que trajo la pandemia es el enorme desempleo en el mundo, más en Estados Unidos que en Europa, donde mejor sobreviven redes de seguridad social, de lo poco que quedó del modelo de Estado de Bienestar construido en las décadas de los treinta y cuarenta, dice Richard Wolf, en Economy For All (6/20/2020). Quedó al descubierto, también, la fragilidad de los sistemas de salud pública a favor de la privatización, luego de la ofensiva neoliberal, de hacer de la salud una mercancía más.

En un artículo publicado en Cuadernos Políticos (julio-diciembre de 1984), Asa Cristina Laurell afirma que se “plantea la necesidad y posibilidad de transformar aquellas condiciones de la producción que desgastan y mutilan a los obreros”. En buen español, terminar con la explotación del trabajo. Sólo así se lograría una verdadera transformación. Menos que eso, es otra cosa.



https://www.alainet.org/es/articulo/207437    

6/18/2020

Avanzar en la reconstrucción del Sistema Nacional de Salud



Asa Cristina Laurell
 
En mi anterior artículo planteé la urgente necesidad de pensar el Sistema Nacional de Salud (SNS) más allá de la contingencia de Covid-19 y construir un camino hacia adelante para fortalecer y ampliar la parte pública del SNS y alinear el subsistema privado. Hay que añadir que las inversiones hechas durante la contingencia han sido necesarias para salvar vidas a corto plazo, pero no han fortalecido el funcionamiento normal del sistema público ni las obligaciones legales del privado hacia la población pobre.
Durante los años neoliberales se desarrollaron varias etapas de una reforma para debilitar y limitar el sistema público de salud. Empezó con el recorte presupuestal y la descentralización desigual a los estados. Siguió con el tránsito a un modelo de aseguramiento, el llamado pluralismo estructurado (Seguro Popular), que buscó incluir a los particulares y alentó la privatización. Iba acompañado particularmente en los últimos años de una baja del presupuesto.
Hay que resaltar que el fin sustantivo de cualquier institución pública de salud es mejorar las condiciones de la población, especialmente la más vulnerable. Hacerlo significa comprender cuáles son los determinantes económicos, políticos y sociales del proceso salud-enfermedad; es decir, qué protege la buena salud y qué provoca la mala salud.
En este contexto, se tienen que examinar las instancias principales de la Secretaría de Salud, que son la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sistema de Salud (SIDSS), la de Promoción y Prevención (SPP) y dos instancias de prestación de servicios, la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad y últimamente, el llamado Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi).
La SPP está encargada básicamente de la vigilancia epidemiológica y de programas específicos verticales, es decir, para enfermedades como diabetes, hipertensión, VIH, etcétera. La SIDSS tiene otras funciones que básicamente son de rectoría de todo el SNS, es decir, de los Servicios Estatales de Salud (Sesa); de IMSS, Issste y del sector privado.
La rectoría es inherente al Estado y por ello se ejerce por medio del gobierno federal. De conformidad con el Programa Nacional de Salud, el nuevo sistema público se debe reconstruir de abajo hacia arriba y de la periferia hacia el centro.
La estructura de la SIDSS refleja su cometido. Tiene cinco direcciones generales: Planeación y Desarrollo en Salud (Dgplades), del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (Cenetec), de Calidad y Educación en Salud (DGCES), de Evaluación del Desempeño (DGED) y de Información en Salud.
La Dgplades está a cargo de la planeación estratégica del sistema público de salud y del de seguridad social. Se ha encargado de concretar el nuevo modelo de atención, la Atención Primaria de Salud Integral e Integrada de México (APS-I Mx), en relación cercana con la titular de la SIDSS y el resto de las direcciones generales. En la nueva configuración de esta última trabaja de forma estrecha con el Cenetec para desburocratizar trámites. Por otra parte, el Cenetec autoriza los pedidos de equipamiento médico para evitar compras equivocadas y realiza las guías de práctica clínica.
La DGCES pone las reglas, organiza y supervisa la calidad de los servicios –tema crucial para los pacientes– y todo lo relacionado con la educación del personal de salud (médicos, enfermeras, técnicos, etc.) junto con la Secretaría de Educación Pública. Es responsable técnico-organizativo del examen de residencia (ENARM).La DGED se encarga de la evaluación de los servicios de salud y el uso de los presupuestos en distintas áreas del sistema público. También es responsable técnica de la elaboración del informe sectorial de salud.
Como se observa, la SIDSS tiene un papel crucial en las tareas de mejoramiento y expansión del SNS y el encargo de uniformar la APS-I Mx, así como avanzar hacia el sistema único y público de salud. La pretensión del secretario de Salud, Dr. Jorge Alcocer, apoyado por el titular del Insabi, el antropólogo Juan Ferrer, aún más inexperto sobre el sistema de salud mexicano, de desmontar la SIDSS es una amenaza para el futuro. La SPP, con su estructura vertical de programas, tampoco ha mostrado tener una visión de futuro.

5/14/2020

Cuando pase la tormenta



El intenso debate actual sobre el sistema público de salud versa sobre dos temas: la calidad de las cifras oficiales sobre Covid-19 en el país, reportadas por la Subsecretaría de Prevención y Promoción, y sobre la reconversión hospitalaria para garantizar la atención médica requerida por los enfermos graves, particularmente en la fase tres. Estas polémicas se resolverán con el transcurrir del tiempo, ya que la evidencia tangible es mucho más robusta que los datos de un modelo matemático. Aunque haya una especie de consenso sobre la fragilidad del sistema de salud, pocos se preguntan qué habría que resolver una vez que pase la tormenta.
En el momento actual se ha perdido de vista la magnitud y perfil de mortalidad de México, punto de partida si se propone mejorar las condiciones de salud de la población, que es la función sustantiva de todas las instituciones públicas en la materia. Para empezar, hay que recordar que en el país fallecieron 717 mil 500 personas en 2019 o 5.6 de cada mil, según datos preliminares. Las tres primeras causas de muerte –enfermedades del corazón, diabetes mellitus y tumores malignos– sumaron 341 mil 200 defunciones o 47.5 por ciento del total. Fallecieron por neumonía e influenza 29 mil 830 y fueron asesinadas 25 mil 515 personas. Esto significa que la mortalidad por Covid-19 en 2020 difícilmente estará entre las 10 primeras causas en 2020, a menos de que sobrepase las 15 mil defunciones por insuficiencia renal.
No hay nada que haga suponer que las primeras causas de muerte vayan a disminuir en 2020. Incluso, se puede sospechar que se incrementen por varias razones. Una primera es que la reconversión hospitalaria ha hecho más difícil obtener atención oportuna para estos tipos de padecimiento. Por el contrario, los datos de muchas otras partes del mundo publicados por Financial Times (https://www.ft.com/content/a26fbf7e-48f8-11ea-aeb3-955839e06441) muestran que la mortalidad por todas las causas de muerte se ha incrementado en muchos países durante la pandemia, en particular en las grandes urbes, donde las defunciones en algunos casos han subido más de 100 por ciento. Las razones de este aumento no son únicas, sino que probablemente se deban a un conjunto de alteraciones de orden sicosociales. Sería la expresión concreta respecto a la mortalidad de la estructura compleja de la determinación de ésta.
Vale señalar que en el sistema de salud mexicano ninguno de los principales problemas se ha resuelto, sino que están en suspenso y aparecerán con mayor fuerza cuando pase la contingencia. La particularidad de la actual circunstancia es que está causada por un virus, lo que conduce a actuar sobre éste, sea mediante una mezcla de medidas terapéuticas y buscando una vacuna o un nuevo medicamento. Podría ser un ensayo para enfrentar la creciente resistencia a los antimicrobianos, pero no a solucionar las enfermedades que tienen una determinación compleja, como los padecimientos crónico-degenerativos.
Lo que se requiere es hacer una planeación estratégica del sistema público de salud para resolver sus principales dificultades. Ésta necesariamente tiene que partir de una comprensión de cuáles son sus problemas básicos. La Secretaría de Salud ya había avanzado en esta dirección antes de la contingencia, y encontró que el eslabón más débil son el primer nivel de atención, los centros de salud y las clínicas, donde se deben resolver 85 por ciento de los problemas de salud,así como desarrollar una actividad de promoción y prevención intensa en y con la comunidad.
Otros ejes de gran proyección son la recentralización del sistema de salud para la población sin seguridad social junto con el desmontaje del Seguro Popular y la integración de las instituciones en el ámbito público.
La emergencia, en efecto, evidenció la falta de infraestructura, el déficit de equipamiento y las plantillas de personal inadecuadas e insuficientes, pero las soluciones ofrecidas han sido casuísticas y sin visión de largo plazo. Asimismo, se forzó el sistema de compras consolidadas conjuntas, pero la falta de oferta obligó a buscar equipo y medicamentos donde se podía encontrar institución por institución.
El gran avance en la contingencia es que por primera vez la salud se convirtió en una prioridad nacional apoyada prácticamente por todos. No han faltado los intentos de politizar la salud y cosechar dividendos, pero la gran ganancia es que el gran público reconoce que primero es la vida y luego todo lo demás.

4/14/2020

Orígenes de la situación actual del sistema de salud


Aunque parezca extraño, un gran beneficio de la epidemia de Covid-19 es que la salud ha pasado a ocupar un lugar importante en la agenda nacional. Muchos comentaristas que jamás se habían preocupado por la situación de salud de la población ni por la política de los gobiernos en ese sector hoy no dejan de hablar al respecto. La salud era casi un asunto privado, aunque para la mayoría de atención doméstica o pública, bastante deficiente, en franca violación de la Constitución y su garantía de protección de la salud.
Cuando no atacan la política del actual gobierno en ese sector, los altos funcionarios de los gobiernos pasados hacen llamados a la unidad nacional para aprovechar al máximo las enseñanzas de los sexenios anteriores. Esta posición encubre dos cuestiones de fondo.
La primera es que las condiciones actuales del sistema de salud son precisamente el resultado de la política aplicada desde 1983, empezando con el llamado ajuste estructuraly luego con las sucesivas reformas. El segundo problema es que hay políticas sanitarias claramente distinguibles e incluso opuestas, según la orientación de un gobierno.
Sostener que la precariedad actual del sistema de salud es el resultado de las políticas neoliberales es irrebatible si se usa el concepto en su sentido estricto. La política neoliberal se expresa con nitidez, tanto en la reforma de los institutos de seguridad social (IMSS e Issste), como en las llevadas a cabo en los servicios para la población sin esta prestación laboral (la descentralización a los estados y el Seguro Popular). Todos los indicadores de capacidad de atención de los institutos –camas, quirófanos, distintos tipos de equipo, médicos, enfermeras, etcétera, así como el presupuesto per cápita– tienen un decremento tendencial.
Otro tanto pasa con los mismos indicadores del llamado sistema abierto para la población sin seguridad social laboral que, sin embargo, es de más difícil interpretación. Ocurre así porque la descentralización ha seguido senderos distintos en los estados y algunos de éstos han dado prioridad a salud y otros, particularmente los más pobres, no. A ello se añade que las cuentas públicas estatales son poco transparentes, igual a las estadísticas de instalaciones y de su operación. Además, los datos sobre el incremento al presupuesto del Seguro Popular se presentan mañosamente con el año 2013 como base. Las restricciones impuestas a los servicios de especialidad se reflejan en la falta de campos clínicos suficientes para la realización de las residencias médicas, con el resultado de que actualmente hay carencia de varios tipos de especialistas, destacadamente en este momento de urgenciólogos o intensivistas.
La situación actual del sistema público de salud viene entonces gestándose durante varias décadas y no puede ser revertido de la noche a la mañana. Esto no significa que el gobierno no haga nada, sino que tiene que actuar con originalidad e inventiva. Las enseñanzas sobre el origen del colapso del sistema sanitario en España, Italia y Estados Unidos son las mismas que nos amenazan y también respecto de posibles soluciones en la actual coyuntura. En este contexto, es de suma importancia que se logre aplanar la curva epidémica para que el número de casos que requiera de atención hospitalaria, en especial, de cuidados intensivos, no rebase la capacidad instalada ampliada.
Los procesos de privatización, que no son otra cosa que la transformación de la salud en una mercancía, van más allá de la prestación de los servicios y abarcan el acceso a los medicamentos y otros insumos indispensables. La prensa nacional e internacional reporta innumerables casos de especulación con los equipos médicos e insumos necesarios. Esta conducta afecta particularmente a los países que no tienen el presupuesto para pagar los sobreprecios.
Otra cuestión que se debe prever desde ahora son los nuevos o viejos medicamentos que resulten eficaces contra el Covid-19, al igual que las futuras vacunas. Los países deben prepararse desde ahora para aplicar los Acuerdos de Doha sobre salud pública, los cuales permiten a un país declarar soberanamente qué considera una emergencia nacional o de extrema urgencia. Su importancia es que puede romper patentes vía licencias obligatorias e imponer el levantamiento del secreto de las farmacéuticas sobre sus datos de prueba, lo que acorta sustancialmente la producción de genéricos; procedimientos ambos que logran ampliar el acceso a los medicamentos.

3/10/2020

The Lancet: infracción a las reglas científicas




The Lancet tiene fama de ser una de las revistas científicas más serias del mundo. Cuál es la sorpresa cuando una se encuentra con un reporte sobre la política de salud en México, Farewell, Seguro Popular (www.thelancet.com. Vol. 395. 22/2/20), en la sección World Report. El texto es tan sesgado en su contenido que parece inserción pagada. Es legítimo que las revistas tengan anuncios, pero no reportes, de los cuales no se puede saber quién o quiénes los pagan. Resulta todavía más sorprendente en plena época cuando se trata de evitar los conflictos de intereses mediante múltiples mecanismos.
El reporte está firmado por David Agren, canadiense y periodista independiente que escribe para el Catholic News Service, US Today y Washington Post, entre otros. Su reporte, que básicamente tiene por finalidad enaltecer al Seguro Popular (SP) y ridiculizar la política del licenciado López Obrador, tiene sesgos en su contra que pocos periódicos o revistas de difusión, nacionales o extranjeras, se permitirían so pena de perder toda credibilidad. A pesar de las múltiples críticas contra el SP, que se han fundamentado a lo largo de los 20 años anteriores, Agren insiste en que esta reforma es la más positivamente evaluada en el exterior y la reforma del siglo en salud. Para sostener esta proposición cita a los pasados siete secretarios de Salud que aplicaron el SP, empezando por Julio Frenk. Otras fuentes confiables referidas son colaboradores cercanos a Frenk y el director de un hospital de Morelia. No queda claro por qué éste, y no los otros cientos de directores de hospitales del país, es particularmente fidedigno.
Agren sostiene que el SP significó un gran incremento en la inversión en salud, cuando en realidad el gasto para 50 por ciento que representa la población sin seguridad social apenas subió a uno por ciento del producto interno bruto, lo que es cerca de 30 por ciento del gasto público en salud al igual que lo gastado en la medicina privada. Adicionalmente, el periodista mantiene que el SP cubre casi todos los cánceres, cuando en realidad abarca pocos en jóvenes y adultos, así como del resto de los padecimientos de alto costo. Sostiene además que López Obrador firmó el SP, lo que es una mentira, ya que quien lo hizo fue Alejandro Encinas como jefe de Gobierno del Distrito Federal. Otra raya al tigre es que se escandaliza porque el flamante Instituto de Salud Para el Bienestar (Insabi) no tiene reglas de operación. Las tiene el Seguro Siglo XXI y la operación de los Gastos Catastróficos, pero el Sistema Nacional de Protección Social en Salud (SP) Popular como tal no las tiene. En suma, es un reporte lleno de subterfugios y verdades a medias.
Quien ha seguido la trayectoria de los artículos sobre el SP en The Lancet, como es mi caso, ha podido constatar que su parcialidad es de vieja data. En 2006 se publicaron cinco artículos sobre esta reforma de salud que adelantaron una serie de conclusiones prematuras al darse dos años después de su legalización (2004) e instrumentación escalonada. Como es obvio, no es posible evaluar los resultados de una reforma en pleno desarrollo, mucho menos hablar de sus grandes éxitos. Intenté publicar en la misma revista una revisión crítica del contenido de los artículos. No recibí ninguna respuesta, a pesar de haber seguido los procedimientos de la revista. Decidí hacer una réplica más corta con el mismo resultado: respuesta cero. Al tercer intento, el resultado fue que el editor de la publicación se encontraba en México y no me podía responder. Desistí y publiqué mi artículo en International Journal: Health Policy, en 2007, con el título Health System Reform in Mexico: A Critical Review –37 (3): 515-535. Al intentar responder al artículo de Frenk et. al. el año pasado, el resultado fue el mismo, la negativa de publicarlo alegando las reglas de los comentarios.
No soy la única rechazada; se me han acercado investigadores con las mismas acusaciones que, incluso, incluyen el plagio de sus observaciones dadas en la revisión de pares sin señalar el origen. Estas prácticas minan en el mediano plazo la credibilidad de una revista científica. Lástima que The Lancet las usa. Debería poner por encima de los intereses particulares las normas de las publicaciones científicas que de por sí están cuestionadas por el negocio de las revistas capciosas en línea.

2/13/2020

De privilegios, corruptelas y corporativismo



El país está transitando por una redistribución del ingreso que no pasa por una reforma fiscal, sino por el establecimiento de transferencias monetarias a las personas de grupos específicos, como los adultos mayores, los estudiantes, el programa Sembrando Vida, etcétera.
La contraparte es la reducción de los privilegios y altos ingresos de la llamada burocracia dorada y los despachos de consultores que han vivido de jugosos contratos con el gobierno. Por otra parte, la entrega directa de los apoyos a los individuos y no a distintas organizaciones corporativas ha causado protestas de sus dirigentes, que todavía tiene capacidad de movilizar a sus bases.
Uno de los efectos de estos procesos es una restructuración del mercado que afecta los establecimientos de bienes y servicios para las fracciones sociales previamente de altos ingresos garantizados. Se forma así una alianza de tres segmentos: los productores de bienes de consumo duraderos, comerciantes de estos bienes y productores de servicios para estos sectores. Se añade la ofensiva gubernamental exitosa contra el tráfico de influencias y la corrupción que tiende a involucrar a esos mismos actores. Por así decirlo, se constituyen en la base social de los grupos de poder que pugnan por mantener intacto el esquema neoliberal corrupto.
El sector salud está viviendo un proceso semejante que, empero, tiene particularidades, dadas sus características. Una es que los servicios de salud son, por definición, un servicio colectivo que lo convierte en un derecho social antes que uno individual. El esquema del Seguro Popular intentó mercantilizar el derecho a la salud mediante el esquema de aseguramiento que garantizaría el pago del servicio prestado, fuera éste público o privado. Paralelamente, el gobierno promovió los seguros privados para sus altos funcionarios abriendo de esta manera un nuevo mercado, tanto para las aseguradoras como para los grandes prestadores privados. Ambas políticas han sido suprimidas con el gobierno de la 4T.
Los dos principales grupos de poder que actúan en el sector son la industria farmacéutica y aquellos establecidos en algunos institutos nacionales y otros hospitales de alta especialidad y federales. Como se ha descubierto en no pocas ocasiones, éstos actúan en alianza. Los institutos y hospitales de alta especialidad tienen el estatuto jurídico de Organismos Públicos Descentralizados (OPD), lo que les da márgenes de actuación amplios, tanto en el nombramiento de sus directivos como en las adquisiciones de distinto tipo. La idea de darles este estatuto legal fue impedir la imposición de directivos por parte de la Secretaría de Salud e impulsar su productividad. Sin embargo, en muchos casos se han constituido grupos locales de poder que eligen directivos leales a ellos. Estos grupos de poder tienen alianzas con las secciones sindicales que se encargan de controlar a los trabajadores, a cambio de distintos privilegios. Los directivos también establecen acuerdos con los proveedores de medicamentos, servicios e insumos que trastocan los precios constituyendo arreglos corruptos. La reciente supervisión de los secretarios de Salud y de la Función Pública en el Instituto de Neurología y en el Hospital PediátricoInfantil Federico Gómez puso a descubierto indicios de una extensa corrupción o, en el mejor de los casos, una pésima administración. También sugiere la complicidad entre la industria farmacéutica y los directivos hospitalarios. Adicionalmente, hay evidencias que insinúan la captura por el PAN del movimiento de los padres de los niños con cáncer, a través de algunos de sus integrantes.
La capacidad de negociación de los institutos y hospitales de alta especialidad por su supuesta excelencia, ha puesto en desventaja a los hospitales federales, por ejemplo el General de México y el de la Mujer, que atienden a los pacientes más pobres de toda la República, con una alta productividad, aparte de hacer investigación.
Luchan contra restricciones presupuestales que no les permiten tener instalaciones dignas en todas las especialidades ni contar con todos los insumos requeridos. Estos centros han de desempeñar un papel en la instrumentación de la nueva política de servicios médicos y medicamentos gratuitos, particularmente porque ya son federales y no requieren pasar por el proceso de federalización.

1/09/2020

Lo político y lo técnico-político



Una de las críticas reiteradas al neoliberalismo es que suprime lo político como si fuera una barrera a la neutralidad técnica de la organización del Estado. Plantearlo de esta manera es un ardid ideológico-legaloide para desplazar la toma de decisiones del gobierno electo hacia otras instancias sin control directo de los ciudadanos y frecuentemente capturadas por actores con intereses propios. Ejemplo de ello es el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval), cuyo papel como evaluador único de la política social fue inscrito en la Constitución (artículo 26 inciso C) en 2014.
El tipo de política social es parte sustantiva de la política de un gobierno, particularmente de los gobiernos progresistas y de izquierda. Poner en manos de un organismo autónomo su evaluación, entendida como la medición de la pobreza y la evaluación de los programas, objetivos, metas y acciones de la política de desarrollo social, quita al gobierno un margen importante en el diseño de esa política. Afortunadamente, para los países europeos esta visión tecnocrática de la política social no existía en la segunda posguerra, sino la política se basó en criterios de justicia social y bienestar. Costó varias décadas de trabajo ideológico a los teóricos neoliberales/neoclásicos agrupados en la Sociedad de Mont Pelerín –Hayek, Von Mises, Friedman, Poper et al.– minar estas ideas y lanzar el ataque frontal al Estado de bienestar.
En México se ha discutido el trabajo y los criterios de Coneval, pero en un debate doméstico entre los pobrólogos de distintas corrientes; la discusión no se ha dado entonces respecto de la conveniencia de que un organismo autónomo evalúe la política social del gobierno, que es una cuestión diferente al contenido técnico de la evaluación. En esta discusión se estableció que la medición de la pobreza debería ser multidimensional, eso es, medir el acceso a distintos satisfactores de necesidades como alimentación, educación, salud, etcétera. Sin embargo, este acuerdo no resolvió el problema, porque no zanjó cómo definir los grados de pobreza o incluso si el objeto principal de la política social es la pobreza.
Las debilidades técnicas de las evaluaciones del Coneval se ven con claridad en los indicadores que usa para medir la satisfacción de necesidades. Por ejemplo, en salud el acceso a servicios se mide por el número de personas que tiene un seguro de salud. En 2014 la Cámara de Diputados encargó al Coneval analizar cuál debería ser el indicador de acceso a los servicios médicos. Su estudio resultó en un indicador compuesto que nunca se aplicó por la falta de información sistemática y hasta la fecha sigue siendo el número de personas con un seguro de salud. La desaparición legal del Seguro Popular cambiaría drásticamente este indicador de 21 millones a 74 millones de personas, aunque nada haya cambiado en la realidad.
Otro defecto de las evaluaciones de Coneval es que ha usado durante muchos años el llamado marco lógico para decidir qué programas gubernamentales financiar y cuáles no. Esta metodología, en el mejor de los casos, puede evaluar políticas simples o unidimensionales, pero no políticas complejas como las de salud. Soy testigo personal de la eliminación, no corrección o mejoramiento del diseño, de programas de salud centrales dirigidos a epidemias nuevas, como la obesidad, por su falta de adherencia a las reglas del marco lógico.
Parte de la crítica a la tecnocracia, sea ésta de los órganos autónomas o gubernamentales, se explica por un ejercicio autocrático del poder y la poca disposición de escuchar otros puntos de vista, frecuentemente basados en evidencias, pero con una construcción y análisis más complejo de los procesos y resultados. En un movimiento pendular se ha ido al otro extremo. Se tiende a sostener que lo que importa es tener los ideales correctos y no importa el conocimiento técnico. El compromiso con la Cuarta Transformación no se agota en la tríada no mentir, no robar, no traicionar al pueblo. Es únicamente la base obligada sobre la cual se construye el proyecto, cuestión que no parece estar clara para todos.
En muchos ámbitos el conocimiento técnico complejo es necesario para empezar a hacer un diagnóstico acertado sobre los problemas a resolver que es el punto de partida indispensable. Se necesita, además, tener conocimiento acerca de lo que se ha hecho históricamente para no repetir fracasos, que ya se han tenido. El conocimiento, como es obvio, es específico y no es lo mismo ser ingeniero de aguas que ingeniero civil. Ayuda para poder profundizar en otro campo, pero no resuelve el conocimiento más amplio y profundo de las instituciones por transformar.

11/12/2019

Ofuscación ideológica o simples mentiras



En su artículo más reciente en la revista Nexos, Julio Frenk et al rechazan que la reforma que impuso el Seguro Popular sea una (contra) reforma neoliberal. Cuando el economista colombiano Londoño y Frenk lanzaron en los años 90 el esquema de esta reforma la llamaron Pluralismo Estructurado. La razón de nombrarlo así fue que impulsaría dos procesos: la competencia entre los administradores de fondos/compradores de servicios y los prestadores de servicios (pluralismo), cuyo resultado serían mejores servicios y más baratos. Sería además especialmente importante romper el monopolio estatal sobre los servicios de salud para que la iniciativa privada floreciera. Competencia y promoción estatal de la privatización son, como se sabe, dos de las características de la economía neoclásica/neoliberal. El Seguro Popular fue la segunda fase de la (contra)reforma en salud que siguió al ajuste fiscal en 1983, cuando se redujo el gasto en salud por lo menos en 50 por ciento, tanto de los servicios de seguridad social como de los de la población abierta.
Hay que recordar que se intentó imponer el Pluralismo Estructurado no sólo en estos últimos servicios sino también en la (contra)reforma del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en 1995/97. Los objetivos de la reforma no se hicieron públicos por la gran resistencia popular que enfrentó, pero en los documentos de evaluación del Banco Mundial se constata que era una condición del préstamo a México que un número creciente de administradores de fondos (aseguradoras privadas) deberían introducirse en el IMSS, por lo que sus servicios de primer nivel deberían estar sujetos a la libre elección del paciente en competencia entre sí y con los privados. De la misma manera, los hospitales deberían ser independientes y competir con los privados. Afortunadamente no ocurrió así por la resistencia de amplios sectores de la población, funcionarios constructores del IMSS y su sindicato. Este modelo de reforma fue aprobado en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (Issste) con Felipe Calderón, pero no se impuso en la realidad.
Se vanagloria Frenk de un incremento en el presupuesto de salud gracias al Seguro Popular como si fuera el único camino posible para fortalecer las finanzas en el sector salud, como dan testimonio la mayoría de los países desarrollados, con excepción de Estados Unidos. Observe que aplica el mantra neoliberal no hay otro camino que el mío, cuando en realidad es uno de varios mecanismos posibles, dado que los recursos provienen principalmente de la hacienda púbica federal y en una proporción mucho menor de los estados. Festeja además que el Seguro Popular ha logrado incrementar el acceso a servicios de salud en la definición del Coneval (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social) de este parámetro. Sin embargo, esta misma institución ha demostrado en un extenso estudio que es un indicador malo, dado que no mide acceso efectivo, sino afiliación al Seguro Popular, lo cual no es garantía de acceso a lo requerido.
Causas importantes de la falta de acceso a los servicios de los afiliados al Seguro Popular son diversas restricciones, entre las cuales las más graves se refieren a los padecimientos de alto costo, los llamados gastos catastróficos. La mayor parte de los cánceres de adultos están excluidos, los traumatismos más graves, accidentes cerebrovasculares e infartos después de los 60 años, etapa en la que son más frecuentes. Aparte de las restricciones relacionadas con las múltiples exclusiones está la mala calidad de los servicios, su escasez o franca ausencia. Quien se ha tomado la molestia de visitar los establecimientos que ofrecen Seguro Popular ha podido observar en qué condiciones se encuentran. Hay estados con buenos servicios para la población abierta, pero una proporción alta está en condiciones lamentables, como ha constatado la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud en su censo estratégico y sus visitas de campo. Desde luego esta catastrófica situación no se logra discernir detrás de un escritorio.
Por último, es preciso señalar la extensa corrupción a la cual ha dado lugar el Seguro Popular. La Auditoría Superior de la Federación la ha demostrado en la mayoría de las investigaciones que ha realizado y no pocos altos funcionarios de los servicios estatales de salud han sido sancionados, incluso con penas corporales. Estos fraudes o desvíos de recursos son particularmente cínicos, ya que la salud y la vida de las personas están de por medio. El código de ética de la 4T es no mentir, no robar y no fallar al pueblo, código que hacía mucha falta, pero que muchos no han entendido y aún menos aplican.