Escrito por Marta Bueno Saz*
Imagen retomada del portal Pikaramagazine.- En 1807, en Liverpool, una mujer de 77 años
, J. S.,
murió después de sufrir durante años un dolor agudo en el útero.
Consultó a varios médicos, pero ninguno se tomó la molestia de indagar
en la causa. La autopsia reveló daños muy extensos en sus órganos
pélvicos y abdominales. Sin embargo, el último médico que la vio,
John Rutter,
nunca consideró que los hallazgos que él hacía en sus exploraciones
fueran suficientemente graves como para explicar el grado tan alto de
dolor del que se quejaba J.S.
Llegó a la conclusión de que su
agonía estaba exacerbada por su “nerviosismo” y la diagnosticó de
histeralgia, etimológicamente, dolor uterino. El término lleva como anexo inevitable la historia de la
histeria y podemos leer diagnósticos y tratamientos que nos harán sonreír una vez superada la indignación.
Los
médicos nunca tomaron en serio el dolor de J. S. por ser mujer. Esto es
aún más humillante cuando su relato se compara con el de los hombres,
que se considera más creíble y moderado, descrito con sobriedad y solo
cuando existe una causa grave. Este sesgo se denomina brecha del
dolor de género y tiene su origen en los estereotipos relacionados con
la salud arraigados en el discurso médico sobre los cuerpos femeninos y
sus minusvaloradas enfermedades. Afortunadamente, la
investigación sobre la brecha y los prejuicios que la ensanchan aporta
evidencias que acaban con estos mitos.
Un número cada vez mayor de
estudios demuestra que el sesgo hacia las expresiones de dolor de las
mujeres afecta de manera negativa el diagnóstico y el tratamiento
posterior. Cuando el dolor físico de las mujeres se toma en serio, sin
esa sonrisa condescendiente del mal profesional que lo etiqueta de
imaginario o exagerado, su salud y su bienestar mejoran de modo
apreciable. Es llamativo que las mujeres en las unidades de
urgencias de Estados Unidos tengan que esperar, en promedio, 16 minutos
más que los hombres para recibir medicamentos después de
explicar que tienen dolor abdominal, y que tengan un siete por ciento
menos de probabilidades de recibir ese tratamiento como primera opción
para calmar el dolor (antes va un vaso de agua, tomar el aire, un
ansiolítico, un “cálmese”). Los estudios en Reino Unido muestran que las
interpretaciones erróneas del dolor femenino, como por ejemplo
confundirlo con ansiedad, contribuyen a que las mujeres tengan un 50 por ciento más de probabilidades de ser diagnosticadas erróneamente después de sufrir un infarto. Una encuesta realizada en 2020 a mujeres con endometriosis, que,
por cierto, tarda un promedio de siete a nueve años en diagnosticarse,
encontró que las asociaciones de dolor ginecológico con problemas de
salud mental contribuyeron a retrasos y diagnósticos perdidos, en 50 por
ciento de los casos.
Existe una realidad todavía más
inaceptable y es el prejuicio ante el dolor relatado por ciertas
minorías vulnerables; por ejemplo, los efectos del sesgo racial
implícito en las percepciones del dolor de las mujeres negras
contribuyen a que se pasen por alto y se retrasen los diagnósticos,
sobre todo en salud materna y reproductiva.
En el mundo, las mujeres experimentan más dolor crónico que los hombres.
Con el aumento de la carga de enfermedades que causan dolor en las
mujeres de todo el planeta, es crucial que las causas y las
consecuencias de las disparidades en las respuestas clínicas se
entiendan, aborden y mitiguen adecuadamente. La toma de conciencia de
falsas creencias, los procesos de diagnóstico sensibles al género y una
mayor investigación sobre las bases biológicas y psicosociales de las
diferencias del dolor podrían ayudar a que muchas mujeres tuvieran una
mejor calidad de vida. Para lograr plenamente la igualdad de género en
el cuidado de la salud, la medicina también debe examinar su pasado. Los
casos históricos muestran cómo los mitos de género sobre el dolor resuenan todavía con fuerza, incluso después de tantos avances científicos y biomédicos.
Aunque
la histeria como diagnóstico está completamente obsoleta, algunos
profesionales de la salud aún la evocan cuando juzgan que las
expresiones de dolor de una mujer no son creíbles y no hay que tenerlas
demasiado en cuenta. Ante este rasgo de incompetencia profesional, hay
que focalizar esfuerzos y educación en poner fin a la brecha de dolor de
género. En este aspecto, son muchas las iniciativas que, desde esta
nueva perspectiva de género, abordan el tema del dolor. Un ejemplo de
estas investigaciones es el análisis de la actividad genética en las
neuronas del dolor que podría ayudar a identificar los fármacos más
prometedores y que muestra también cómo las vías del dolor difieren
entre hombres y mujeres. Todos estos retos se los plantearon Diana Tavares-Ferreira y
sus compañeros, quienes publicaron sus conclusiones en febrero de 2022.
Además de detectar las neuronas que se activan con el dolor crónico, en
el estudio también se descubrió un tipo de célula que se había pasado
por alto en el sistema nervioso (célula de Schwann), lo que pone de manifiesto cuánto nos queda por aprender sobre la percepción del dolor.
El
dolor crónico, definido como aquel que dura más de 12 semanas, afecta a
casi la mitad de toda la población adulta en el Reino Unido. A escala
mundial, alrededor del 70 por ciento de las personas que lo sufren son
mujeres. Con el envejecimiento de la población mundial, cada vez es más
urgente encontrar nuevos tratamientos y terapias porque el dolor crónico
es más frecuente en los grupos de mayor edad.
“En la mayoría de
los estudios realizados sobre el dolor con ratones se ha echado en falta
cierta traducción cuando se trata de buscar objetivos farmacológicos
para humanos”, dice Diana Tavares-Ferreira. Para aprender más sobre las
diferencias entre especies, ella y su equipo mapearon las neuronas del
dolor en ocho personas fallecidas que habían donado sus cuerpos a la
ciencia y luego compararon estos hallazgos con datos de ratones y
macacos.
Las señales de dolor se transmiten por neuronas
especializadas con fibras que se extienden por todo el cuerpo, pero las
partes principales de estas células se encuentran en grupos llamados
ganglios espinales. “Muchos proyectos de desarrollo de medicamentos para
el dolor se centran en estas neuronas periféricas”, diceTheodore Price, coautor
del estudio. “Estas neuronas son la fuente del dolor para la mayoría de
los pacientes con dolor crónico”. El equipo utilizó un método llamado
transcriptómica espacial para determinar qué genes se mantienen activos
en cada célula. Esto mostró que los receptores del dolor en los humanos
están preparados para responder a todo tipo de dolor, como el calor o el
dolor mecánico, mientras que los receptores del dolor de los roedores
son más específicos. Si se investiga más sobre estas diferencias se
podrá avanzar en la búsqueda de fármacos que tengan una mayor
probabilidad de funcionar en humanos. Es de esperar que este sea el
comienzo de muchos estudios que perfeccionen los atlas que ayuden a
comprender mejor la arquitectura molecular del sistema del dolor en
nuestra especie.
Se encontraron diferencias sexuales en las
muestras humanas, por ejemplo, el gen que codifica la proteína CGRP fue
más activo en grupos de neuronas de mujeres en comparación con los
hombres. La CGRP parece ser un factor importante de migrañas y las migrañas afectan a las mujeres tres veces más que a los hombres. Todavía
no está claro qué proteínas distinguen diferentes receptores del dolor.
Descifrar las que están involucradas en la generación de diferentes
tipos de dolor sería un avance considerable hacia el desarrollo de
fármacos para suprimirlo; este estudio de 2022 es uno de los primeros en
utilizar neuronas sensoriales humanas, lo que ha dado la posibilidad de
elaborar un primer atlas de neuronas sensoriales. Aunque estos mapas no
nos dirán todo lo que necesitamos saber sobre el dolor, son un buen
comienzo.
Este impulso por diferenciar el proceso del dolor en
hombres y en mujeres es parte de un movimiento más amplio que considera
el sexo como una variable importante en la investigación biomédica. Esto
garantizará que los estudios cubran el rango de posibilidades en lugar
de obtener resultados observando solo a la mitad masculina. Hubo un
cambio esencial en 2016, cuando el Instituto Nacional de Salud (NIH) de
Estados Unidos estableció como requisito para los solicitantes de
subvenciones que justificaran su elección del sexo de los animales
utilizados en los experimentos.
En la actualidad, el mercado farmacéutico ofrece los mismos analgésicos para todo el mundo. Pero si las raíces del dolor son diferentes, algunos medicamentos podrían funcionar mejor en unas personas que en otras. Incluso podrían necesitar diferentes analgésicos cuando los niveles hormonales fluctúen. Además, el
sexo de una persona no siempre encaja claramente en las categorías de
masculino y femenino: está determinado por un espectro de
características, que incluyen la genética, el desarrollo anatómico y los
niveles de hormonas, cada uno de los cuales podría influir en las
necesidades ante la terapia del dolor.
En un artículo editorial reciente, las investigadoras Parisa Gazerani, Anna Maria Aloisi e Hiroshi Ueda, recopilaron
toda la evidencia sobre este tema recogida hasta el momento. Querían
fomentar, además, el valor de una nueva perspectiva para analizar el
dolor teniendo en cuenta el sexo y el género, sin olvidar implementar
ese conocimiento en la práctica clínica. Entre las publicaciones
revisadas por ellas señalamos algunas que aportan una visión del
espectro de oportunidades y brechas en este campo y las posibilidades
que tendrán en un futuro no muy lejano:
Zin y su equipo mostraron
que la adherencia a la terapia con opioides depende de la edad y el
género. Concluyeron que los pacientes varones que usaban opioides para
el dolor se asociaban con una menor adherencia, es decir, la confianza
en el tratamiento y la persistencia en su aplicación eran menores.
Resaltamos
también los artículos sobre el tratamiento de la migraña, que como
hemos dicho es un trastorno con una mayor prevalencia en las mujeres.
Aunque las investigaciones revisadas no daban soluciones tajantes sobre
respuestas sexualmente distintas, tanto de la farmacoterapia sintomática
para la migraña como de la preventiva, los hallazgos de la
investigación básica y los casos clínicos dispersos presentaban
conclusiones basadas en sexo y género.
Otro ejemplo más tiene la autoría de Cecarelli et al. Pusieron
de manifiesto que el sistema endocannabinoide está influenciado por los
niveles circulantes de estradiol. Cuando los niveles de estradiol son
más altos, el sistema cannabinoide es más efectivo en las mujeres. En
definitiva, los hallazgos de este estudio resaltan la importancia de
considerar el sexo para probar la eficacia analgésica de nuevos
fármacos.
Investigaron la existencia de una diferencia de sexo en
la alodinia mecánica (dolor al tacto, es decir, cuando incluso las
caricias duelen) y la hipersensibilidad a la estimulación eléctrica en
un modelo de dolor generalizado que imita algunos aspectos de la fibromialgia. Los
investigadores aplicaron varios métodos para mostrar cómo funcionan los
mecanismos de dimorfismo sexual que subyacen a la hipersensibilidad al
dolor. Un hallazgo interesante fue la participación de la microglía. Los
tratamientos cerebrales repetidos previnieron el dolor generalizado
inducido en ratones macho, pero no en hembras. Este estudio no solo
señala que los mecanismos que se ponen en marcha con el dolor y la
hipersensibilidad son diferentes en mujeres y hombres, sino que la
respuesta al tratamiento podría verse afectada significativamente por el
sexo y que la contribución de las células no neuronales, como la
microglía, es un factor importante.
Para terminar, Ferentzi y su equipo demostraron
que los hombres jóvenes tenían un umbral de dolor y niveles de
tolerancia significativamente más altos en comparación con las mujeres,
mientras que la precisión interoceptiva cardíaca no se asoció con la
sensibilidad al dolor.
Todos los autores y autoras destacan los
mecanismos potenciales implicados en hombres y en mujeres y resaltan
cómo los hallazgos actuales pueden ayudar a considerar el género, el
sexo y la edad en la investigación y el tratamiento del dolor. Es
fundamental crear conciencia sobre esta brecha, estimular la curiosidad
de las investigadoras y los investigadores, reconocer el valor, el
potencial y las limitaciones del nuevo enfoque y contribuir a una
comprensión más profunda de los fundamentos para el estudio del dolor.
Iain Chessel,
vicepresidente y jefe de neurociencia de AstraZeneca en Cambridge,
predice que los futuros analgésicos se adaptarán a las personas y que el
sexo será un factor clave en esas prescripciones personalizadas. Pero
aún están en ello. Confiemos en la ciencia y esperemos que la ciencia confíe en lo que las mujeres narren sobre su dolor.
*Marta Bueno Saz es
licenciada en Física y Graduada en Pedagogía por la Universidad de
Salamanca. Actualmente investiga en el ámbito de las neurociencias.
*Este artículo fue retomado del portal pikaramagazine
